Недопустимость вращения игл типа Crawford и Tuohy вокруг своей оси

К существующим рекомендациям вращения игл (Морган ,2003; B.Borghiи соавт. )

для изменения направления движения катетера в сторону оперируемой стороны зоне или подведения МА с аналогичной целью, нами рассматривается негативно, так как вращение вокруг своей продольной оси любого типа игл создает режущий эффект (« эффект циркуля») за счет вершины среза. В случае малейшего изгиба применяемой иглы, возникающая при повороте иглы опасность повреждения тканей и площадь повреждения возрастает многократно. Площадь поражения резко возрастает с увеличением расстояния от дистального конца иглы до места изгиба и угла (y) отклонения иглы от вертикальной оси. При современных условиях однократного использования эпидуральные иглы в большинстве случаев, сохраняют свою изначальную конфигурацию. Поэтому зона поражения за счет «эффекта циркуля» ограничена радиусом вращения, определяемого калибром иглы. Но при этом сохраняется опасность травматизации тканей, особенно, по типу десекции, что при последующей катетеризации может привести к усугублению повреждения.

Снижение токсичности местных анестетиков достижимоза счет введения анестетика в центр сегментарного уровня выключаемой зоны, что приводит к снижению вводимой дозы для получения необходимого эффекта. Отсюда возникает необходимость пункции эпидурального пространства на различных уровнях позвоночного столба, где абсолютная ширина эпидурального пространства колеблется в значительных пределах.

Расстояние от кожи до эпидурального пространства на поясничном уровне

Уровень пункции	Расстояние (мм)

Расстояние между остистыми отростками на поясничном уровне

Уровень пункции	Расстояние (мм)

По нашим данным, согласующимися с литературными данными, расстояние от кожи до наружного листка в поясничном отделе позвоночника составляет в среднем 50 мм, а расстояние между остистыми отростками составляет 10 мм. При взятии этих данных в основу расчета (не учитывая эффект увеличении межостистого расстояния при сгибании позвоночника) угол между верхним наружным краем нижележащего остистого отростка и нижним внутренним краем вышележащего остистого отростка составляет приблизительно 11º. Известно, что величина L зависит от абсолютной ширины (a) и угла пункции (α) эпидурального пространства. Поэтом с целью увеличения L крайне желательно проводить пункцию эпидурального пространства под более острым углом, нежели расположены остистые отростки. Угол пункции эпидурального пространства мы можем уменьшить как минимум на 11º, если направим иглу от верхнее-наружного края нижележащего остистого отростка к нижнему внутреннему краю вышележащего остистого отростка. При сгибании позвоночника межостистое пространство несколько увеличивается и за счет этого эффекта мы получаем дополнительную возможность введения иглы под еще более острым углом с соответствующим увеличением L и S.

Исходя из полученных результатов, для снижения риска развития возможных осложнений при выборе применяемой иглы необходимо стремиться к минимальной глубине введения дистальной части иглы в эпидуральное пространство, за счет чего увеличивается зона безопасности и снижается риск повреждения твердой мозговой оболочки и сосудистых сплетений иглой.

При изучении вопроса безопасности проведения эпидуральной анестезии мы получили закономерный, но несколько неожиданный материал. По мере развития метода приходится решать проблемы безопасности с внедрением очередного усовершенствования.

Катетеризация эпидурального пространства благо или зло ?

Наличие катетера в эпидуральном пространстве:

1) практически неограниченная длительность блокады

2) возможность индивидуализации ЭА

3) улучшение исходов оперативного вмешательства

4) автоматизация процессов поддержания ЭА

5) обучение анестезиологов тактильному ощущению ЭП

6) создает предпосылки инфицирования эпидурального пространства

7) формирует новые проблемы обеспечения безопасности ее проведения

Осложнения катетеризации эпидурального пространства

Осложнения катетеризации ЭП	%% осложнений
	Авторы
	В.А.Корячкин, 2009	С. Cameronи соавт	А.М.Кабылбеков, 2006
Парестезии при введении катетера	13,3%	-	-
Случайная катетеризация кровеносного сосуда	8,4%	-	-
Перегиб катетера	3,6%	-	-
Выпадение катетера	3,6%	-	2,8%
Односторонняя аналгезия	10,8%	-	-
Эпидуральный абсцесс	-	0,073%:	-
Эпидуральная гематома	-	0,024%	-
Парестезии при пункции и катетеризации	-	-	7,1%
Суммарный риск серьезных осложнений	39,8%	0,1%.	-

Суммируются системообразующие факторы развития ППС: механическое увеличение постпункционного отверстия, рефлекторное увеличение ликворного давления за счет воздействия катетера на ТМО и вводимого анестетика и как следствие - повышенное истечение ликвора с последующим развитием ППС. Известны работы, определяющие прямую зависимость распространения анестетика по эпидуральному пространству от тяжести препарата, объема, времени и силы введении и обратную зависимости от ригидности тканей Эпидуральный катетер. При выходе катетера из иглы Tuohy и его дальнейшем продвижении в краниальном направлении катетер на некотором расстоянии от первичного воздействия на ТМО (1) образует петлю, соприкосновение которой с ТМО создает вторичное давление (2).

1. количество отверстий на эпидуральном катетере не определяет качество анальгезии ( Aya A.,G.M., Mangin R., Laborcey L.,1998; Spiegel J.E., Vasudevan A.,Li Y., Hess P.E.,2009)

2. с увеличением калибра эпидурального катетера снижается его устойчивость к разрыву

3. при приложении к катетеру усилия (1-2 кг) увеличивается длина катетера на 30% (Hutchison G.L.,1987)

4. миграция катетера происходит в 36% случаев при фиксации его к коже лейкопластырем или прозрачной лентой (Bishton L.M.,1992)

5. обязательная предварительная проверка (свободного прохождения раствора по системе катетер - адаптер-фильтр) проходимости катетера, адаптера и фильтра

6. туннелизация катетера снижает миграцию его до 10% случаев (Coupe M., Al-Shaikh B.,1999; Carrie Le.S., Russell R.,2000)

7. правильный выбор марки эпидурального катетера для предупреждения парестезий ( Banwell B., Morley – Forster P., Krause R., 1998) и профилактики попадания в кровеносный сосуд (Juneja M. еt al., 1995

Увеличение зоны безопасности

• длина выходящего из дистального просвета иглы катетера увеличивается

• жесткость катетера уменьшается

• вероятность перфорации ТМО снижается

• вероятность пункции сосудистых образований снижается

• опасность перегиба катетера резко уменьшается

• сила давления катетера в точке соприкосновения с анатомическими структурами ЭП снижается

• вероятность развития эффективной анестезии увеличивается

.

.