Просветление легочного поля или его части

Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости(пневмото­ракс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части.

Рис. III. 19. Обзорная рентгенограмма легких. Левосторонний пневмоторакс. Левое легкое сильно спалось, прижато к средостению.

Такое состоя­ние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

Различить указанные состояния нетрудно. В случае возникновения пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край спавшегося легкого. При малокровии легочный рисунок обед­нен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии.

Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблю­дается при эмфиземе легких. В случае выраженной эмфиземы наблюда­ется характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма упло­щена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Про­зрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены, но затем вдруг калибр их уменьшается («скачок калибра»), отчего корни легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а по-задигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров, что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной гипертензии сокращения правого желудочка усилены.

Компьютерные томограммы отражают обеднение и фрагментацию ле­гочного рисунка при эмфиземе. Рентгеновская плотность легочной ткани на вдохе необычно мала (ниже - 850 HU). Разница в плотности между вы­дохом и вдохом меньше 100 HU.

Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля наблюдается при пневмотораксе.

Специального рассмотрения заслуживает прободной (спонтанный) пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плев­ральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и т.д. По рентге­нограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализа­цию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию.

Изменения легочного и корневого рисунка

Изменения легочного рисунка — синдром, часто наблюдающийся при за­болеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процес­сы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Оценка состояния легочного рисунка — нелегкая задача даже для рент­генолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легоч­ных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легоч­ного и корневого рисунка.

У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры — теневое отображение ар­терий и вен, расположенных в легких под разными углами к направле­нию пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне легоч­ных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нор­мального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наруж­ной, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени пра­вого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и светлые полосы, соответствующие крупным бронхам. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличи­вается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания от­дельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный, иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые обра­зования с наружными дугообразными контурами.

Из многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую роль играют два: его усиление и деформация. Подусилением рисунка пони­мают увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов.

Рис. III.20. Рентгенологическое изобра­жение корня легкого (схема).

а - нормальный корень; б - инфильт­рация клетчатки корня; в - увеличение корневых лимфатических узлов; г - фиброзная деформация корня.

Класси­ческим примером служит застой­ное полнокровие легких, часто на­блюдающееся при митральных по­роках сердца. Возникающие при этом изменения двусторонние и захватывают оба легочных поля на всем протяжении. В корнях видны расширенные сосудистые стволы. Ветви легочной артерии расшире­ны и прослеживаются до перифе­рии легочных полей. Правиль­ность ветвления сосудов при этом не нарушается. Деформация рисун­ка — изменение нормального по­ложения элементов рисунка и их

формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие ин­фильтрации или фиброза периваскулярной ткани). Подобные изменения могут определяться на ограниченной территории и тогда чаще всего явля­ются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако пато­логическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поля на зна­чительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминированных) поражениях легких.

К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патоло­гические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распростра­ненные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерсти-циальной ткани или сочетания этих процессов.

Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех синдромов: 1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением; 2) сет­чатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка; 3) сетчато-узелковым (ретикулонодулярным) поражением.

Придиссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах на­блюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких. Субстрат этих очагов разный — гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах новых элементов рисунка — своеобразной ячеистости, петлистости, напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на сним­ках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, распределенных по легочным полям.

Рис.21. Диффузное обсеменение обоих легких множественными метастаза рака.

Приперфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патоло­гии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологи­ческими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изобра­жении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легкого.

Рис. 22. Ингаляционная сцинтиграмма легких при обструктивном бронхи' Задержка поступления РФП в участки гиповентиляции.

Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает раз­ной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопле­ние РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментар­ные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выра­женной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами, что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.