Механизм действия непрямых антикоагулянтов

Фибринолитики (тромболитики)

Ферментные ЛС, активирующие физиологическую систему фибринолиза. Применяются при ↓ активности противосвертывающей системы крови для растворения свежих тромбов в венах и артериях.

Прямого действия

Непрямого действия

Восполняют дефицит фибринолизина

↑ Физиологическую систему фибринолиза

Плазминоген (профибринолизин) – превращается в плазмин

Фибринолизин (плазмин) – активный фермент, разрушающий тромбы

Алфимепраза – выделяют из тканей некоторых видов змей

↓

Расщепление пептидных связей в молекуле фибрина с поверхности рыхлого тромба (в основном в венах).

Продукты деградации фибрина

↓

↓ полимеризацию мономеров фибрина,

↓ образование тромбопластина.

Стрептокиназа (стрептолиаза, авелизин, целиаза, стрептаза, стрептодеказа)

Стафилокиназа

Анистреплаза (эминаза, стрептокиназа + плазминоген)

Урокиназа (пуроцин, укидан), Проурокиназа (саруплаза)

* Альтеплаза (актилизе, активаза)

* Тенектеплаза, Ланотеплаза, Ретеплаза

↓

Активаторы плазминогена:

Образуют комплекс с плазминогеном → ↑ перевод циркулирующего в крови проактиватора в активатор, трансформирующий плазминоген (профибринолизин) в плазмин (фибринолизин) → ↑ расщепление фибрина.

Рекомбинантный протеин С

(дротрекогин альфа, зигрис)

↓

↓ Vа и VІІІа факторы свертывания → ↓ переход протромбина в тромбин.

↑ Активатор плазминогена-І → ↑ переход плазминогена в плазмин → ↑ расщепление фибрина.

↓ Фактор некроза опухолей, ↓ воспаление.

Применение:

в/в в качестве тромболитиков в фазу формирования тромба до завершения полимеризации фибрина и ретракции сгустка (в первые 1-6ч действие на рыхлые сгустки фибрина). Поверхностный и глубокий тромбофлебит, септический тромбоз, тромбоэмболия сосудов легких, мозга, глаза. ОИМ (вместе с гепарином). Под контролем фибринолитической активности крови и содержания фибриногена.

Урокиназа – для внутрикоронарного тромболизиса.

Рекомбинантные и генно-инженерные препараты (*) - в случаях, когда противопоказана стрептокиназа (при стрептококковой инфекции, аллергии).

Фибринолизин в/в из-за широкого системного литического действия практически не применяется. Используется в рассасывающих глазных пленках и для очищения раневых поверхностей.

Побочное действие:

аллергические реакции (нужны ГКС и Н₁ блокаторы), геморрагии (на месте инъекции), кровоизлияния (инсульт), тошнота, рвота, лихорадка, гемолиз, ↓ уровня гемоглобина (прямое токсическое действие на ЭЦ), ↓ фибриногена, протромбина, нефрит (при длительном применении – образуются иммунные комплексы).

Реокклюзия – в период 48ч – 3 мес после ИМ вновь закрываются ≈ 30% коронарных артерий, в период 4 мес – 1 год ≈ 25% открытых тромболизисом коронарных артерий (назначать блокаторы ІІb/ІІІа рецепторов ТЦ).

Постреперфузионное поражение миокарда в результате образования свободных радикалов → повреждение клеток (назначать аденозин, кардиопротекторы)

Абсолютные

Относительные

- Кровоизлияния в мозг в анамнезе;

- Ишемический инсульт или динамические нарушения мозгового кровообращения, произошедшие в течение последнего года;

- Внутричерепная опухоль;

- Активное внутреннее кровотечение (менструации не относят к абсолютным противопоказаниям);

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

- Больным с мелкоочаговым или субэндокардиальным ИМ (как и с нестабильной стенокардией).

- Выраженная гипертензия (АД > 180-110мм рт.ст.);

- Др. цереброваскулярная или внутричерепная патол-я;

- Прием непрямых антикоагулянтов, геморрагический диатез в анамнезе;

- Травмы, операции, реанимация в последние 2-4 нед.;

- Невозможность остановить кровотечение;

- Недавнее (2-4 нед.) внутреннее кровотечение;

- Применение стрептокиназы либо анистреплазы в теч. последних 5 дней - 2 лет, или аллергии на эти преп-ты;

- Беременность;

- Обострение язвенной болезни желудка;

- Выраженная артериальная гипертензия в анамнезе.

Препараты

Достоинства

Недостатки

Режим в/в введения

Альтеплаза – биосинтетический препарат ЧТАП*

↑ Эффективность,

не ↓ САД

Сложный способ введ-я,

↑ риск реокклюзии, дорог,

↑ риск кровоизлияния в ГМ

15мг струй. + гепарин 48ч;

0,75мг/кг кап. 30мин;

0,50мг/кг кап. 60мин.

Анистреплаза – комплексный препарат (стрептокиназа+плаз-ген)

↑ Эффективность,

↓ риск реокклюзии, простой способ введ-я

Аллергогенен, ↓ САД, дорог

30ЕД в теч. 3-5мин + гепарин п/к 12500ЕД 2р/д в течение 3-7 дней.

Десмокиназа - белок из слюнных ж-з летучих мышей-вамиров

↑ Эффективность,

↓ риск реокклюзии, простой способ введ-я

Аллергогенен,

↑ риск кровотечений,

дорог, мало изучен

?

Проурокиназа – биоинтетический преп-т проурокиназы (саруплаза)

Неаллергогенен,

↑ эффективность,

↓ риск реокклюзии

↑ Риск кровоизлияния в ГМ, дорог, мало изучен

?

Стрептокиназа – белок из культуры β-гемолитич. Стрептококка гр. С

Хорошо изучен,

↓ стоимость, ↓ риск реокклюзии и кровотеч-й

Аллергогенен, ↓ САД, медленный и неполный тромболизис

1,5млн.ЕД в 100мл глюк. или 0,9% р-ра NaCl в теч. 30-60мин + гепарин 3-7дн.

Стафилокиназа – белок из культуры золотистого Стафилококка

↑ Эффективность,

↓ риск реокклюзии, простой способ введ-я

Аллергогенен, дорог, недостаточно изучен

2мг струйно + гепарин в/в в теч. 48ч;

12мг кап. в теч. 30мин.

Урокиназа** – фермент из культуры клеток почек человека

Неаллергогенен,

↓ риск реокклюзии и кровоизлиянй в ГМ

Дорог, хотя эффективность как у стрептокиназы

2млн.ЕД струй. + гепарин в/в в теч. 48-72ч; или по 1,5млн.ЕД дважды в теч.1ч

Ланотеплаза – измененный путем генной инженерии ЧТАП

↑ Эффективность,

↓ риск реокклюзии, неаллергогенен, простой способ введ-я

↑ Риск кровоизлияния в ГМ, дорог

12000ЕД/кг струйно + гепарин в/в в теч. 24-48ч.

Ретеплаза - измененный путем генной инженерии ЧТАП

↑ Эффективность,

↓ риск реокклюзии, неаллергогенен, простой способ введ-я

Дорог

10ЕД струй. В теч. 2 мин., через 39мин. еще 10ЕД + гепарин в/в в теч. 24ч.

Тенектеплаза - измененный путем генной инженерии ЧТАП

↑ Эффективность,

↓ риск реокклюзии, неаллергогенен, простой способ введ-я

Дорог

30-50мг струй. в теч. 5-10 сек. + гепарин в/в в теч. 48-72ч.