www.appendektomia.narod.ru

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .

Патогенез:

существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.

Классификация:

1. Клиническая: 1 остр.

2 хр.: первичный

рецидивирующий (обострение и ремиссия)

резидуальный

2,Патологоанатомич.

остр.:

• простой

• флегмонозный

• гангренозный

• инфильтрат

хр.:

• склероз тканей

• атрофия тканей

• спайки

• деформация

• облитерация

• водянка

• миксоглобулез

Клиника:

1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р). Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.

+ Симпт. Волковича - Кохера.

2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз (невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.

3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.

Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

2) воспалит. инфильтрация тканей

3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

- Поздние (после 2-ух недель).

Ранние:

1)Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздние:

1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.

4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.

ДИФ. ДИАГНОСТИКА АППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА И ИНФИЛЬТРАТА

Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой обл. или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

Рак слепой и восходящей ободочной кишок сопровожд-ся интоксикацией, анемией. Больных длительное время беспокоят боли в правой половине живота, периодические поносы. В кале присутств. прожилки крови, слизи. По мере прогрессирования набл-ся признаки хр. киш. непроходимости. Больной становится адинамичным. Прогрессирует похудание. Кал приобрет. зловонный запах и имеет вид мясных помоев. Ирригография и колоноскопия позвол-т поставить окончат. диагноз. В пользу рака ободочной кишки свид-т дефект наполнения с неровными зазубренными контурами, плохое заполнение контрастом отдела кишечника, располож-го проксимальнее опухоли, отсут-ие рельефа слизистой.

У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование распол-ся глубоко в малом тазу в ректовагинальном углублении или сбоку от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмеч-ся нарушение функции кишечника в виде запора или учащенного стула. В 40-50% случаев находят асцит. Цитологическое исслед-ие материала, полученного посредством лапароцентеза, трансвагинальной пункции ректально-маточного пространства, а также лапоро- и кольпоскопия позвол. установить хар-р патологического процесса и морфологическое строение опухоли.

Для гидро - и пиосальпинкса хар-но наличие болей внизу живота. При влагалищном исслед-ии воспалительная опухоль опред-ся в проекции маточной трубы.

Очень важно учитывать измен-ия размеров опухоли на фоне предпринятого консервативного лечения, назначенного при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

ХР. АППЕНДИЦИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Хр. аппендицит развив-ся обычно после перенесенного острого приступа и явл-ся рез-том тех изменений, которые произошли в ч.о. в период остр. воспаления.

Классификация:

1 Клиническая

• первично-хр.

• рецидивирующ. (есть стадии ремиссии и стадии обострения)

• резидуальный (остаточный, после перенесенного приступа ост-ся клиника как при первично-хр. аппендиците).

2 Патологоанатомич.:

• склероз тканей

• атрофия тканей

• спайки

• деформация

• облитерация

• водянка

• миксоглобулез

Клиника: больные чаще всего жалуются на пост. боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный хар-р. Больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, др. - с физ. нагрузкой. Часто они предъявляют жалобы на растройства деят-ти кишечника, сопров-ся запорами или поносами с неопред. болями внизу живота.

При объективном обследовании больные с хр. аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения ч.о.

R-лог. исследование ЖКТ: признаки (ирригоскопия).

1) прямые - заполнение ч.о. контрастом с признаками фиксации

2) косвенные - функцион. измен-ия со стороны илеоцекального угла кишечного отдела, где могут разв-ся спастические явл-ия или, наоборот, явл-ия атонии, которые способ-т застою содержимого кишечника.

Ч.о. при хр. аппендиците не заполн-ся контрастом (при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений).

Для того чтобы поставить диагноз хр. аппендицит, необ-мо исключить др. заболев. ОБП путем тщательное и всестороннего обслед-ия больного. Хр. аппендицит необходимо диффер-ть от неосложн. ЯБ жел. и 12-перстной кишки, заболев. почек, печени и др.

Для исключения ЯБ жел. и 12-п.к. проводят анализ желудочн. сока и R-ск. желудка, хр. заболев. почек (пиелит, ПКБ) - специальн. урологич. исслед-ия, хр. холецистита - дуоденальное зондирование (УЗИ ОБП, холецистографию). У женщин исключают хр. заболев. придатков матки, Кроме того, необ-мо диффер-ть хр. аппенд. от глистной инвазии и туберкулезного мезаденита.

Лечение: хирург. Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиц.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Особ-ти течения острого аппендицита у детей:

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).

Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

ДИФ. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Проводится с целым рядом заболеваний (со стороны органов грудной полости: пневмония-нижнедолевая правосторонняя, экссудативный правосторонний плеврит, ИМ, со стороны ОБП: гастрит, ЯБ жел., пищевая токсикоинфекция, прободная язва жел. и 12-п.к, холецистит, панкреатит, НЯК, tbs слепой кишки, со стороны мочевыделит. системы: почечная колика, пиелит, ПКБ, цистит, со стороны органов женской полов. сферы: аднексит, внемат. беременность (трубный аборт или разрыв маточной трубы)).

Прободная язва желудка и 12-п.к. нач-ся с появления внезапной, очень сильной боли в эпигастральной области (боль по типу “кинжальной”), нередко с явления шока. Боли почти в 50% иррадиируют в правое плечо и лопатку. Сразу же отмеч-ся выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В брюшной полости обнаруж-ся свободный газ (симпт. Спижарного - исчезновение или сужение границ печеночной тупости или R -гр - серп воздуха между верхн. краем печени и куполом диафрагмы). При “прикрытой” перфорации необ-мо выполнить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, если нет возможности - экстр. операция.

Острый мезаденит по своим клинич. признакам имеет много общего с остр. аппендиц. Для мезаденита хар-ны боли в животе с преимуществ. локализацией в правой подвздошной обл-ти и околопупочной, иногда защитн. напряжение мышц и + симпт.Щ.-Б. В крови - почти всегда лейкоцитоз со сдвигом влево, t субфебрильная, реже увел-ся до 39 град. Остр. мезаденит, как правило, бывает в детском возрасте. Нередко ему предшеств. инфекция ВДП, тонзиллит. Заболевание носит рецидивирующ. хар-р. Поведение больных при мезадените активное, вплоть до легкого возбуждения. Наблюд-ся тахикардия, всегда соответ-т t + симпт.Клейна (в положении больного на спине зона наибольшей болезненности пальпируется на 3-4 см справа и ниже пупка. Поворачиваем больного на левый бок на 1-2 мин., после чего чувствит. зона смещ-ся влево от пупка, а боль справа отсут-т. Затем, наооборот. ) + симпт. Мак-Фэддена (болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка), + симпт. Штернберга (болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки). Сложн. случаи - лапороскопия.

Правосторонняя почечная колика - внезапные, сильные, приступообразные боли в поясничной области и правой половине живота по проекции мочеточника и иррадиацией в бедро и промежность, дизурические расстройства, микрогематурия. Больные при этом ведут себя беспокойно, мечутся, не находят себе места. Но это набл-ся не всегда. В то же время остр. аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении ч.о. может дать клиническ. картину, сходную с почечной коликой. Причем могут иметь место в этих случ. и микрогематурия, и дизурические расстройства, и + симпт. Пастернацкого. Исследование белой крови не дает четкой информации, т.к. в обоих случаях может иметь место лейкоцитоз со сдвигом влево. Для правильной диагностики важен учет анамнестических данных о диагностированной МКБ, отхождении конкрементов с мочой в прошлом. Известную ценность для диф. диагностики имеет проба Борисова, заключ-ся в уменьшении или исчезновении боли после орошения поясничн. области хлорэтилом во время приступа почечной колики. Если орошение неэф-но, боль не связана с почечной коликой. В этом же плане использ-ся симпт. Лорина-Эпштейна (усиление боли в животе при потягивании за правое яичко подтверждает наличие колики). Менее постоянен симпт., описанный Ольшанецким. При пальпации передней брюшной стенки в положении больного стоя с корпусом, согнутым под углом 90 град. по отношен. к нижн. конечностям, мышцы расслабл-ся и органы брюшной полости легко пальпир-ся. В то же время органы, располож. забрюшинно (почка, мочеточник), не испытыв. давления. Если ч.о. воспален, возник. болезненность - симпт. +. Если боль отсут-т - следует думать о патологии забрюшинных органов - симпт. - . Иногда целесообразно провести хромоцистоскопию, обзорную урограмму, радиоизотопную рентгенографию с гиппураном.

Апоплексия яичника чаще встреч-ся у девочек или у молодых женщин. Заболев. наступает в межменструальн. периоде, ближе к концу цикла. Боли появл-ся внезапно, локализ-ся в правой или левой подвздошных областях и над лонным сочленением, часто бывает тошнота, рвота. Признаки внутриутробного кровотечения налюд-ся редко. + Симт. Куленкампфа (перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенки сопровожд-ся выраженной болезненностью).

ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОБОДНОМ АППЕНДИЦИТЕ

Необх-мо оперировать в экстр. порядке. Современное лечение перитонита аппендикулярного генеза: оперативное и консервативное.

1. Оперативный доступ - срединная лапоротомия. Если перитонит выявлен только в процессе операции, выполненной из иного разреза, то этот разрез можно использовать как контрапертуру для выведения дренажа (косой разрез по Волковичу-Дьяконову).

2. Раннее удаление или изоляция источника перитонита.

3. Интра- и послеоперационная санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков до 8-9 л до чистых промывных вод).

4. Декомпрессия кишечника.

5. Дренирование брюшной полости (2 дренажа – в синусы (1 из них в подпеченочное пространство) 1 – в малый таз, другой – через контрапертуру).

6. Ушивание раны.

7. Лаваж брюшной полости – фракционный или проточный диализ.

Консервативное: дооперационное и послеоперационное.

Дооперационное: направлено на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, улучшение МЦР и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности ССС и улучшение функций печени и почек.

Послеоперационное: 1) дезинтоксикация организма (перитонеальный диализ, форсированный диурез, гемосорбция, изотонический раствор хлорида натрия). 2) антибиотикотерапия (широкого спектра действия - цефалоспорины, затем направленная). 3) борьба с паралитической кишечной непроходимостью (во время операции в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина). После операции больному 2-3 раза в день зондом удаляют желудочное содержимое, проводят стимуляцию кишечника, например, прозерином.

Особенности клинического проявления острого аппендицита в зависимости от расположения ч.О. По отношению к слепой кишке

1. Классическое расположение: отходит от места слияния tenia на слепой кишке вниз и медиально – клиника классическая.

2. Медиальное: прилегает к брыжейке тонкой кишки – понос, боли в пупочной области.

3. Латеральное (кнаружи от точки Мак-Бурнея и Ланца).

4. Антецекальное – такая, как при классическом варианте.

5. В подпеченочном пространстве – боль в правом подреберье, - симптом Ровзинга и другие.

6. Тазовое расположение – боли над и за лонным сочленением, в глубине таза. Пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание).

7. Ретроцекальное: а) интраперитонеальное – боли в правой поясничной области с иррадиацией в правое бед ро и по правому боковому каналу.

б) ретроперитонеальное – боль распространяется по проекции правого мочеточника с иррадиацией в промежность, + симптом Образцова.

8. При левостороннем расположении – боли в левой подвздошной области, + симптомы другие.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА,

ИНСТРУМЕНТОВ, ОПЕРАЦИОННОГО БЕЛЬЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в условиях организма (предупреждение или ликвидация воспалительного процесса).

Этапы стерилизации:

1. предстерилизационная подготовка

2. укладка и подготовка к стерилизации

3. стерилизация

4. хранение

Методы стерилизации шовного материала:

1. Шелк:

А) метод Кохера: мыло, 12 часов эфир, 12 часов 70% спирт, кипячение в растворе сулемы (1: 3000) 20 минут, 1 сутки 96% спирт, 3 суток новая порция 96% спирта.

Б) мыло, 12 часов эфир, 12 часов 70% спирт, автоклавирование 2 атм. 5минут

2) Кетгут

А) метод Клаудиуса: 24 часа эфир, 10 суток раствор Люголя (J - 10 ч, KJ – 20 ч, вода – до 1 л), 10 суток повтор раствора Люголя, 5 суток 96% спирт

Б) метод Губарева: эфир 24 ч, 10 суток спиртовой р-р Люголя (J и KJ по 10 ч, 96% до 1 л), 10 суток повтор р-ра Люголя

В) метод Ситковского: эфир 24 ч, протираем р-ром сулемы (1 : 1000), 2% KJ на х минут, где х – номер нити, в банку с кристаллическим J на 5 суток

3) Лен – автоклавирование

Методы стерилизации инструментария:

А) сухожаровой шкаф 180 градусов – 20 минут

Б) автоклавирование 2 атм – 20 мин

В) кипячение в слабом содовом р-ре 40 мин

Г) газовая стерилизация (для оптики) – пары формалина, окись этилена – 16-20 часов

Методы стерилизации операционного белья и перевязочного материала

Укладка:

1. универсальная (в 1 биксе набор для простой операции)

2. целенаправленная (в 1 биксе набор для конкретной операции)

3) видовая (только халаты или только шарики и т.п.)

Способы:

1. автоклавирование 20 мин 2 атм

2. текущим паром 2 ч

Современные методы обработки операционного поля и рук хирурга

Обработка рук хирурга:

1. Способ Спасокукоцкого-Кочергина: мыло, по 3 мин в 2 тазах с 0,5% р-ром нашатырного спирта (в 1-ом по локоть, во 2-ом до границы верхней и средней трети), споласкиваем 0,5% р-ром нашатыря и поднимает руки вверх, осушаем 2-мя салфетками (1-ой обе кисти, 2-ой нижнюю и среднюю треть предплечий). Спирт 96% дважды по 2,5 мин (сначала кисть и нижнюю треть предплечий, затем пальцы). Ногтевые ложа и межпальцевые промежутки обрабатываем 5% спиртовым р-ром иода.

Мытье мылом со щетками недопустимо в связи с микротравматизацией кожи.

2. Хлоргексидином биглюконатом: мыло, осушаем салфетками, 2 шарика с 0,5% р-ром по 2,5 мин.

3) Церигель – пленкообразующий бактерицидный препарат (высыхает до «перчаток» за 3 мин).

Подготовка операционного поля:

1. гигиеническая ванна

2. смена белья

3. сухое сбривание волос

4. обработка спиртом после сбривания

5. обработка антисептиками:

а) способ Гроссиха-Филончикова: 4 р 0,5% спиртовым р-ром иода:

• до обкладывания

• после обкладывания

• до ушивания

• после ушивания

б) способ Баккала (у детей и при непереносимости иода): 1% спиртовой р-р бриллиантовой зелени

в) 0,5% спиртовым р-ром хлоргексидина

ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, АБСЦЕСС, ЛИМФАДЕНИТ, ГИДРАДЕНИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула.

Наиболее часто поражается задняя поверхность шеи, предплечья, тыл кисти, лицо, бедро.

Клиника: гнойничок с гиперемией кожи вокруг, на месте которого затем появл-ся конусовидный инфильтрат около 1 см в d, кожа багрово-красная, в центре появ-ся покрытый коркой участок размягчения, оттуда выд-ся гной. В центре определ-ся нектротический стержень зеленоватого цвета, кот-рый отдел-ся с гноем и кровью. Глубокая рана запол-ся грануляциями и заживает с образованием втянутого рубца.

Лечение: 70% спирт, 2% салициловый спирт, УВЧ, после вскрытия повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим р-ром хлорида натрия, УФО. После отхождения нектротического стержня – синтомициновая эмульсия. Антибиотики с 1 дня болезни. При абсцедировании – вскрытие.

Карбункул – острое разлитое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов, с образованием инфильтрата и некроза вследствие тромбоза сосудов.

Локализация: задняя поверхность шеи, затылок, губы, спина, поясница.

Клиника: боль, инфильтрат, увеличение t, симптомы интоксикации. Вначале сине-багровая припухлость и несколько инфильтратов, слив-ся в 1. Кожа над ними лоснится, под ней образ-ся неск-ко гнойничков|, кот-ые слив-ся с образованием обширного некроза. Кожа прорыв-ся в неск-их местах (симптом сита) с выделением гноя. В центре инфильтрата образ-ся полость, покрытая серо-зеленым налетом. Часто сопровожд-ся лимфаденитом.

Лечение: см. фурункул, но к антибиотикам доб-ся сульфаниламиды. Безуспешность консерв. Терапии – операция. Разрез крестообразной или линейный и некрэктомия.

Абсцесс – ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей с образованием полости.

Клиника: краснота, припухлость, боль, местная гиперемия, флюктуация, интоксикация.

Лечение: а/б, вскрытие, промывание раны антисептиками и дренирование, переливание крови, плазмы.

Лимфаденит – воспаление л.у., возник-ее чаще как осложнение других гнойно-воспалительных заболеваний.

Клиника: болезненность и увеличение л.у., интоксикация, кожа гиперемирована, л.у. могут сливаться и впоследствие размягчаться (абсцесс).

Лечение: покой, УВЧ, лечение осн. заболевания, а/б, если нагноение – операция.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез (подмышечные, паховые, перианальные). Вначале небольшой болезненный узелок, он увел-ся до 1-2 см, он спаен с кожей. 10-15 дн. – размягчение и флюктуация, прорыв с выделением сливкообразного гноя, потом рубцевание.

Лечение: а/б, сульфаниламиды, УВЧ, брил. зелень. Абсцедирование – вскрытие.

РОЖА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Рожа – прогрессирующее острое воспаление собственно кожи.

Этиология: стрептококк.

Патогенез: микроб проникает в кожу из внешней среды – очаг воспаления в сетчатом слое, стаз в сосудах (эритематозная форма), потом десквамация эпидермиса с отслойкой (буллезная форма) с геморрагическим, серозным или гнойным содержимым. Прогрессирование приводит к флегмоне (флегмонозная форма). Тромбоз сосудов приводит к некрозу (некротическая (гангренозная) форма). Главный фактор в патогенезе –аллергический. Рецидивы рожи приводят к склерозу подкожной клетчатки, что приводит к нарушению лимфооттока и слоновости.

Клиника:

1. общие симптомы – выраженная интоксикация

2. местные симптомы:

а) эритематозная форма – боль, жар, гиперемия по типу географической карты, гипертермия, зуд

б) буллезная: см. эритематозная + пузыри

в) флегмонозная – усиление общих симптомов + гнойное воспаление

г) гангренозная – некроз

Выд-т также ползучую (перемещ-ся по коже) и мигрирующую (перемещ-ся на расстоянии) рожу. Часто рецидивируют. Важно для диагностики – мах болезненность по периферии.

Лечение: а/б, сульфаниламиды, УФО (кроме гангренозной формы – оперативное лечение).

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Сепсис – общая гнойная инфекция.

Этиология – любой микроорганизм.

Три фактора патогенеза:

1. микробиологический (вид, вирулентность, количество)

2. очаг внедрения (область, хар-р и объем разрушения тканей, кровообращение)

3. иммунологическая активность организма

В зависимости от сочетания сепсис м.б. ранний и поздний. Ранний возникает по типу бурной аллергической реакции у больных, уже нах-ся в состоянии сенсибилизации. Поздний – при обширном длительном текущем процессе (токсические продукты распада выдел-ся медленно).

Пути распространения м/о из первичного очага:

1. гематогенный (пораж-ся вены – флебиты, пери- и тромбофлебиты – тромбы и эмболы переносятся с образованием метастазов в др. органах)

2. лимфогенный (по лимф.путям )

3. смешанный (1+2)

Классификация

1. По возбудителям (различные м/о)

2. По источнику:

а) раневой

б) при внутренних болезнях

в) послеоперационный

г) криптогенный

3. По локализации первичного очага:

а) гинекологический

б) урологический

в) отогенный

г) одонтогенный и др.

4. По клинической картине:

а) молниеносный (до 1-2 суток)

б) острый (2-3 суток)

в) подострый (смазанная клиника)

г) рецидивирующий (периоды обострения и ремиссии)

д) хронический (вялое малосимптомное течение)

5. По времени развития:

а) ранний (меньше 2 недель с момента повреждения)

б) поздний (больше 2 недель с момента повреждения)

6. По хар-ру реакции организма:

а) гипер-

б) гипо-

в) нормэргический

Клиника:

Симптомы: 1) Местные (со стороны первичного очага)

2) Общие (увеличение t, головная боль, бессоница, потеря сознания, озноб, проливные поты,

увеличение ЧСС, аритмия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, поражение почек и печени )

Лечение:

1. А/б: мах доза, 2 и более а/б, с учетом чувст-ти, различные пути введения, длит-ть

2. Дезинтоксикация: гемодез, полидез

3. Трансфузии

4. Ингибиторы протеолиза

5. Симптоматическая терапия

ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Токсический зоб – генетически детерминированное аутоиммунное заболевание с наличием диффузного зоба, офтальмопатии и антител к ткани щ.ж.

Классификация:

1. По степени тяжести:

А) легкая (ЧСС=80-100, дефицит массы тела меньше 10%)

Б) средняя (ЧСС=100-120, дефицит массы тела более 20%)

В) тяжелая (ЧСС более 120, дефицит значительный )

2. По степени увеличения:

0 – норма

1 – не видна, пальпир-ся перешеек

2 – видна во время глотания

3 – заметна при осмотре, измен-т контуры шеи

4 - явно выраженное увеличение, меняющее контур шеи

5 – огромное со сдавлением органов шеи

Клиника

1. Зоб (не соот-т тяжести)

2. Экзофтальм : симптом Штельвага (редкое неполное моргание), симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), симптом Грефе (при взгляде вниз между радужкой и верхним веком – полоска склеры), симптом Кохера (при взгляде вверх между радужкой и верхним веком – полоска склеры)

3. Тахикардия

4. Изменение в половой сфере

Лечение:

1. Медикаментозное: антитиреоидное (меркозолил), бета-адреноблокаторы, седативные, препараты иода

2. Радиоактивный иод

3. Субтотальная резекция щ.ж.

Методы исследования:

1. Определение белково-связанного иода вкрови (норма 310-670 нмоль/л)

2. Определение поглощения иода–131 щ.ж. с помощью сцинтилляционного датчика (норма 2 ч – 5-10%, 24 ч – 20-30%)

3. Сканирование щ.ж. на основе распределения иода-131 (увеличение накопления – увеличение функции – горячий узел, уменьшение накопления – уменьшение функции – холодный узел)

4. Исследование гормонов щ.ж. (радиоиммунологический метод) в крови (норма – тироксин – 64-128 нмоль/л, трииодтиронин – 0,9-216 нмоль/л)

5. Проба с тиролиберином (увеличение ТТГ более чем в 5 р от нормы)

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ВТЭ

Эндемический зоб – заболевание, хар-ся возникновением зоба, появл-ся в районах, биосфера которых бедна иодом, что вызывает снижение синтеза гормонов, увел-ие синтеза ТТГ, что приводит к компенсаторной гиперплазии щ.ж.

Клиника: зоб, сухой кашель, нарушение дыхания, расширение вен шеи, сдавление симпатического ствола вызывает симптом Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Лечение: небольшой зоб – тиреоидин 1-1,5 лет, большой зоб – резекция щ.ж., затем тиреоидин.

Профилактика: антиструмин, иодированная поваренная соль.