Прготивокашлевые препараты

Декстрометорфан (Гликодин, Гриппекс Тарасил-Д, ТоффПлюс, , (противопоказан при беременности и лактации).

Бутамират (Омнитус, Синекод, Панатус) противопоказан в I триместр беременности, лактация)- показан во II-III триместр.

Преноксдиазин- возможно, нос осторожностью.

Препараты с кодеином (Кодтерпин, Коделак)- противопоказаны.

Многие антисептики не рекомендуются при беременности.

Возможное назначение антисептики при болях в горле у беременных:

• Амбазон

• Лизоцим (Лизобакт, Иммудон)

• Мирамистин – спрей в горло

Гомеопатические препараты не противопоказаны, но и пользы от них мало (в отечественных рекомендациях на них нет ссылок). Вместе с тем, производитель указывает на необходимость консультации с врачом для безопасности, а главное- клинических исследований по этим средствам нет.

Растительные чаи могут быть опасны:

Ромашка- способствовует сокращению матки,

Корень солодки- преждевременные роды,

Календула- обортивное действие,

Эхинацея-повышает синтез окситоцина,

Прутняк-повыщает выработку эстрогенов, риск выкидыша

Алоэ вера- сокращения матки.

Безопасны чаи с :

Листом малины, перчной мяты, оболочкой семян подорожника овального.

• При конюнктивите вирусно-бактериальном :

капли Окомистин (антисептическое средство)

• При рините, риносинусите- капли Окомистин, ирригационная терапия системой Долфин.

Деконгестанты (сосудосуживающие капли в нос)- все ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

• Внебольничная пневмония

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии (ВП) при беременности: сложность обследования беременных с подозрением на ВП состоит в том, что в первую очередь необходимо отделить симптомы пневмонии от признаков респираторного дискомфорта, которые могут сопровождать нормально протекающую беременность: одышку отмечают до 50 % женщин во II триместре и более 76 % в III триместре. Затрудненное носовое дыхание, вызванное отеком верхних дыхательных путей при физиологической беременности может маскировать типичную клиническую картину. Примерно у 20 % беременных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

NB! Клинические проявления пневмонии у беременных могут носить стертый характер, напоминая острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), и характеризуются умеренным кашлем и незначительной одышкой. При отсутствии должного внимания и лечения это влечет за собой тяжелое и затяжное течение пневмонии.

• Необходимо обращать внимание на непропорциональную одышку (до 66 % беременных с ВП), которая сопровождается кашлем (90 %), образованием мокроты (66 %), болью в груди (50 %).

• У всех беременных и родильниц при наличии персистирующих респираторных клинических проявлений следует выполнить КТ или рентгенографию органов грудной клетки (при соблюдении необходимых мер защиты).

• Гиподиагностика пневмонии существенно опаснее минимального риска неблагоприятного воздействия р (пнентгеновского облучения

Этиологическая структура ВП без коморбидной сердечно-сосудистой патологии обычная (лидирует-пневмококк, далее- хламидии, микоплазмы и реже - легионелла).

Особенности внебольничных пневмоний у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (по убывающей- Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Klebessilae pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumonia) , т.е. ВП ассоциирующиеся с сердечно-сосу-дистыми заболеваниями чаще всего имеют тяжелое течение.

Группу высокого риска по тяжести течения ВП и развитию осложнений составляют не только беременные, но и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ:

• при развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна вне зависимости от степени тяжести.

• Беременных при тяжелых пневмониях следует помещать в ОРИТ или блоки интенсивной терапии.

• Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно

• врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи и акушеры-гинекологи.

ЛЕЧЕНИЕ:

Антимикробная терапия внебольничной пневмонии у беременных представлена в табл.

Группа	Антибиотикотерапия первой линии
Нетяжелая внебольничная пневмония без факторов риска неблагоприятного прогноза	Аминопенициллины/цефотаксим/ Цефтриаксон- в/в, в/м
Нетяжелая внебольничная пневмония с факторами риска неблагоприятного прогноза	Цефотаксим/цефтриаксон/амоксициллин и клавулановая кислота в/в, в/м + макролид перорально
Тяжелая внебольничная пневмония	Амоксициллин и клавулановая кислота в/в + макролид внутривенно* Цефотаксим в/в + макролид вну- тривенно* Цефтриаксон в/в + макролид внутривенно* Эртапенем в/в + макролид внутривенно*

* при беременности — азитромицин или спирамицин с переходом на пероральный прием.

• Бронхиальная астма у беременных и кормящих грудью

Хроническое воспалительное заболевание бронхов, преимущественно аллергического генеза.

Сегодня выделяют различные фенотипы (аллергическая астма, неаллергическая астма, астма с поздним дебютом, астма с фиксированной обструкцией, астма у больных с ожирением, Astma - COPD overlap- syndrom (астма + ХОБЛ).

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

• Течение БА при беременности (данные статистики):

у 1/3 беременных женщин с астмой состояние улучшается

у 1/3 женщин - ухудшается

у 1/3 женщин– не изменяется.

При последующих беременностях в 70% случаев течение астмы схоже с течением при первой беременности. 75% беременных возвращаются к своему исходному клиническому уровню через 3 месяца после родов.

БА лёгкого течения практически не изменяет своего характера во время беременности, но чем тяжелее астма, тем больше вероятность его обострения в период гестации. Обычно обострение астмы происходит на сроке 24 – 36 нед. гестации.

Основные положения тактики ведения беременной с БА:

• Женщины с легкой БА должны находиться под диспансерным наблюдением у врача терапевта (семейного врача) и при контролируемом течение, как минимум, 2-х кратно посетить врача для коррекции лечения.

• Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля (посещение 1 раз в 3 мес. при контроле над астмой).

• Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

• Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения - это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, кроме того, это важный фактор отсутствия контроля.

• Для женщин с плохим контролем БА необходима приемственность между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение.

• Обязательна госпитализация в стационар за 2-3 недели до родов для обследования и подготовки к родоразрешению.

• Больные Ба рожают обычно через естественные родовые пути при доношенной беременности.

• В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

• В том случае, если состояние пациентки ухудшается (отмечается неконтролируемое течение БА), показано досрочное родоразрешение путем кесарева сечения.

• Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

• В раннем послеродовом периоде у женщины, страдающей БА, возможно развитие кровотечения. Послеродовой период нередко сопровождается гнойно-воспалительными осложнениями. У 15% родильниц наблюдается обострение бронхиальной астмы.

• Крайне важен контроль астмы у женщины на стадии планирования беременности и на протяжении всей беременности и лактации.

КОНТИНИУМ ведения БА у беременных и кормящих женщин:

1. Обучение в «Астма-школе» для достижения партнерских отношений;

2. Мониторинг симптомов заболевания: пикфлоуметрия+ведения дневника самонаблюдения;

3. Оценка самоконтроля с помощью теста-опросники (АСQ) и сопоставление индекса контроля с оценкой шевеления плода по данным фонокардиографии (ФКГ);

4. Исключение провоцирующих (триггерных) факторов (образ жизни, отказ от курения);

5. Гипоаллергенная диета за 2-3 мес. до планирования беременности (, далее при контроле БА- ограничение известных пищевых аллергненов, а при эклампсии – строгая элиминационная диета);

6.Элиминационная терапия (удаление или уменьшение воздействия факторов риска) - гипоаллергенный быт.

7. Рациональная базистаная медикаментозная терапия современными препаратами.

8. План оказания самопомощи и вызова скорой помощи;

9.Обеспечение регулярным медицинским наблюдением- ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ БА обусловлено фенотипом заболевания, состоянием контроля и сроком беременности. Необходимо также учитывать влияние лекарственных препаратов на плод.

• КДБА (короткодействующие β2-агонисты) или их комбинацию с ипратропия бромидом (Беродуал) у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям;

• ДДБА (длительно действующие β2-агонисты), ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям;

• Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности при необходимости их применения.

• Прием антилейкотриены (АЛТР) рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!

Β2-адреномиметики у беременных с БА:

Можно назначать:

• Системные В2-адреномиметики короткого действия -Тербуталин В/В и П/К при тяжелом обострении БА.

• Из ингаляционных В2- адреномиметиков предпочтителен тербуталин (Бриканил) во всех триместрах беременности.

• Сальбутамол, Фенотерол- противопоказан в I триместре.

Бесконтрольное использование этих препаратов может удлинять срок родов.

Теофиллины:

Короткодействующие теофиллины - внутривенное введение эуфиллина при лечение обострения БА и только при неэффективности небулизации бронхолитиками+ИГКС или при отсутствии небулайзера.

Пролонгированные теофиллины нежелательно назначать (Теопек, Унифил, Теотард и пр.), т.к. они свободно проходят через плаценту, не обладают тератогенными свойствами, но могут вызывать транзиторную послеродовую тахикардию новорожденного.

Холинолитики:

Ингаляционные формы не оказывают побочного действия на развитие плода, например, ипратропиум бромид (АТРОВЕНТ).

Противовоспалительная терапия:

При системном применении ГКС (обострение БА, гормонозависимая тяжелая БА) не рекомендуют использовать: триамциналон (вызывает миопатию), дексаметазон, беклометазон.

Предпочтительны:

• преднизолон (категория В), метилпреднизолон (В).

• для базисной терапии используют ИГКС и назначают преимущественно группу будесонида (Пульмикорт, Симбикорт), а также флютиказон (Серетид), реже- беклометазон.

• АЛТР (это касается только оригинального препарата монтелукаст Сингуляр) имеются данные ретроспективных исследований о возможности применения препарата без риска для плода.