Оказание неотложной помощи при акушерских кровотечениях (в зависимости от объема кровопотери)

1. Компенсированная кровопотеря (не более 15% от ОЦК, до 1000 мл)

- катетеризация мочевого пузыря;

- пункция или катетеризация периферической вены;

- при нарушении отделения плаценты и выделения последа необходимо выполнить:

• определить признаки отделения плаценты;

• при положительных признаках отделения плаценты выделить послед по Креде-Лазаревичу;

• при отсутствии признаков отделения плаценты следует применить прием Креде-Лазаревича;

• при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное обследование матки проводится однократно. После удаления последа или остатков плацентарной ткани матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводятся утеротонические препараты, производится наружно-внутренняя компрессия матки. Применяемый ранее массаж матки на кулаке в настоящее время не используется ввиду травматичности метода.

Наружно-внутренняя компрессия матки на кулаке: положение родильницы на гинекологическом кресле такое же, как и при ручном обследовании матки. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку («рука акушера»), которую располагают в переднем своде влагалища. После расположения левой руки на дне матки проводится наружно-внутренняя компрессия матки на кулаке. После того, как матка сократилась, руку выводят из влагалища.

- осмотр родовых путей, ушивание разрывов мягких тканей;

- клеммирование маточных артерий по Бакшееву, прошивание нисходящих ветвей маточной артерии на 3 и 9 часах;

- использование внутриматочного гемостатического баллона;

- инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды, утеротонические препараты, переливание аутологичной плазмы – по показаниям);

- наблюдение в палате интенсивной терапии - по показаниям.

Таблица 4

Схема введения утеротонических препаратов при акушерском кровотечении

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин	5 ЕД (2,5 мг)
Первые 30 минут	Окситоцин + Энзапрост	10 ЕД (5 мг)
Поддерживающая доза 1 –3 часа	Окситоцин + Энзапрост	10 ЕД (5 мг)

Таблица 5

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря Препараты	до 1000 мл	1000-1500 мл	1500-2000 мл	более 2000 мл
Кристаллоиды	500-1000 мл	1000 мл	1000-1500 мл	2000 мл
Коллоиды	-	500-1000 мл	1000 мл	1000-1500 мл
Свежезамороженная плазма	-	-	10 мл/кг	15 мл/кг
Эритроцитная масса	-	-	-	500-750 мл

При неэффективности любого мероприятия по остановке кровотечения необходимо незамедлительно перейти к последующему этапу.

2. Субкомпенсированная кровопотеря (не более 40% от оцк, от 1000 мл до 2500 мл)

Организационные мероприятия:

• незамедлительное информирование главного врача родильного дома или заместителя главного врача по родовспоможению ГКБ;

• информирование главного акушера-гинеколога ДЗ г. Москвы, кураторов округов по территориальному принципу (согласно приказу №41 от 25.01.2008 ДЗ г. Москвы);

• заказ препаратов крови;

• вызов сосудистого хирурга, трансфузиолога;

• вызов выездной реанимационной бригады ГКБ им. С.П. Боткина.

Акушерские мероприятия:

- катетеризация центральной вены (метод выбора – катетеризация внутренней яремной вены);

- хирургическое лечение (нижнесрединная лапаротомия):

а) наложение гемостатических компрессионных швов на матку (матрасный

шов; шов, стягивающий нижний сегмент матки; шов по B-Lynch; срединная

утеротомия с прошиванием внутренней поверхности матки);

б) эмболизация маточных артерий (при наличии технических возможностей);

в) перевязка внутренних подвздошных артерий;

г) дренирование Дугласова пространства;

• использование аппарата для реинфузии крови;

• инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды,

• утеротонические препараты, переливание СЗП, эритромассы);

• наблюдение в палате интенсивной терапии.