Тяжкий вред здоровью

Его признаком является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии оного – последствия причинения вреда здоровью: потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций; неизгладимое обезображение лица; расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасными для жизни повреждениями считаются те, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти. Среди них выделяют следующие.

1. Проникающие ранения черепа, в том числе без повреждения головного мозга. К ним относят и те, при которых повреждены мягкие ткани, кости черепа, твердая мозговая оболочка, и только его мягкие ткани и кости.

2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины лишь наружной пластинки свода черепа.

Под открытым переломом костей свода и основания черепа понимают перелом, который через рану мягких покровов сообщается с внешней средой. Опасным для жизни является перелом, при котором повреждены обе пластинки кости – наружная и внутренняя. Неполные переломы (только наружной или только внутренней пластинки кости) оцениваются по исходу. Основная и решетчатая кости формируют мозговой и лицевой череп. Опасными для жизни считаются переломы только тех частей этих костей, которые участвуют в формировании мозгового черепа. Если произошел перелом части кости, участвующей в формировании лицевого черепа, степень тяжести его определяется по исходу. Переломы костей лицевого скелета, переломы одной из стенок пазухи лобной кости к опасным для жизни не относятся.

3. Ушиб головного мозга тяжелой степени, ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела (тяжелые расстройства дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы). В последнем случае независимо от исхода травма квалифицируется как опасная для жизни.

4. Проникающие ранения позвоночника (даже без повреждения спинного мозга).

5. Переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга.

6. Вывихи (включая подвывихи) шейных позвонков.

7. Закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга.

8. Перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных либо поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга.

Все перечисленные повреждения относят к опасным для жизни только при фактическом наличии угрожающих ей состояний – нарушении функции спинного мозга, обусловленного повреждением его вещества либо травматическим кровоизлиянием в вещество и под оболочки спинного мозга, либо при наличии клинически установленного шока тяжелой степени.

9. Ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез.

10. Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда (наружную оболочку сердца) или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов.

Проникающими ранениями в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения считают такие, при которых названные полости сообщаются с внешней средой.

11. Ранение живота, проникающее в полость брюшины.

12. Ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки).

13. Открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы).

14. Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала.

К закрытым повреждениям органов, расположенных в грудной, брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства, заведомо оценивающимся как опасные для жизни, относят размозжения, отрывы, разрывы легких, бронхов, сердца, печени, селезенки, желудка, кишечника, почек, поджелудочной железы, мочеточников, надпочечников, матки, яичников, мочевого пузыря, перепончатой части мочеиспускательного канала, предстательной железы. Другие повреждения этих органов в виде надрывов, кровоизлияний под капсулу, в ткань, связочный аппарат считают опасными для жизни в том случае, если они сопровождаются угрожающим ей состоянием.

15. Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности.

16. Открытые переломы длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной и большеберцовой), открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов. К открытым относятся переломы, имеющие непосредственное сообщение с внешней средой через рану мягких тканей и сопровождающиеся смещением отломков, приводящим к деформации конечности.

17. Повреждение крупного кровеносного сосуда – аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен.

18. Термические ожоги III–IV степени (площадь поражения превышает 15% поверхности тела), ожоги III степени (более 20% поверхности тела), ожоги II степени (свыше 30% поверхности тела).

К повреждениям, повлекшим за собой угрожающее жизни состояние, относят следующие.

1. Шок тяжелой (III–IV) степени различной этиологии (причин).

Шок – сложный патологический процесс, возникающий и развивающийся в результате тяжелой травмы (чаще механической), обусловленный локализацией, характером и тяжестью повреждений, величиной кровопотери и степенью нарушения жизненно важных функций организма.

По природе возникновения различают несколько видов шока:

1) болевой  экзогенный (вследствие действия внешних повреждающих факторов) – травматический шок, наступающий при механических повреждениях, термической травме, поражении электричеством;

2) болевой  эндогенный (в результате избыточного потока нервных импульсов при заболеваниях  внутренних органов) – кардиогенный шок, наблюдающийся при инфаркте миокарда, нефрогенный – при болезнях почек, абдоминальный – при печеночной колике, непроходимости кишечника и др.;

3) близкий по механизму к коллапсу (вызываемый гуморальными факторами) – гемотрансфузионный или посттрансфузионный шок, происходящий при переливании иногруппной крови, а также анафилактический, гемолитический, инсулиновый, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) и шок при травматическом токсикозе.

По тяжести клинического проявления выделяют шок легкой степени, средней степени и тяжелый.

2. Кома различной этиологии.

Кома (от греч. «coma» – глубокий сон) – состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы с полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Вслед за ней может последовать смерть мозга. Самостоятельным заболеванием кома не является, возникает либо как осложнение, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга.

3. Массивная кровопотеря.

Кровопотеря – патологический процесс, возникающий в результате повреждения кровеносного сосуда (сосудов), характеризующийся рядом патологических и приспособительных реакций. Причина кровопотери – наружное или внутреннее кровотечение (ранение кровеносных сосудов, язва желудка, кишечника, атеросклероз крупных сосудов, опухоль, туберкулез, варикозное расширение вен, заболевание капилляров, нарушение свертывающей системы крови). Физиологическая кровопотеря (наблюдается при менструации, во время нормальных родов) легко компенсируется организмом, патологическая же, как правило, требует врачебного вмешательства. Различают острую и массивную кровопотерю.

Общий объем циркулирующей в организме человека крови составляет около 5 л. Острая кровопотеря возникает при повреждениях крупных кровеносных сосудов (аорты, сонной, подключичной артерии и т. п.), когда артериальное давление резко падает при потере даже 500–800 мл крови в течение очень короткого времени (нескольких минут).

Под массивной кровопотерей понимают потерю большой (по объему) массы крови (до 2–2,5 л) в продолжительный временной промежуток (десятки минут или несколько часов).

4. Острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения.

Наиболее распространенные причины острой сердечно-сосудис-той недостаточности – обширный инфаркт миокарда (омертвение мышц сердца), эмболия (закупорка) крупных ветвей легочного ствола, а также левого атриовентрикулярного отверстия сердца шаровидным тромбом, тампонада сердца, трепетание предсердий сердца в результате нарушения сердечного ритма.

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса и острым уменьшением объема циркулирующей крови. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушаются насыщение тканей кровью и обмен веществ, возникает кислородное голодание головного мозга, угнетаются жизненно важные функции организма. Причиной нарушения мозгового кровообращения также могут быть такие заболевания, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и пр.

5. Острая почечная или острая печеночная недостаточность.

При острой почечной недостаточности быстро развивается нарушение основных функций почек, обеспечивающих водно-элек-тролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие организма и выведение шлаков.

Острая печеночная недостаточность приводит к повреждению клеток печени и развивается при таких патологических процессах, как: 1) отравления токсическими веществами (фосфором, четыреххлористым углеродом, свинцом, хлороформом, инсектицидами, фосфорорганическими соединениями и т. п.), избирательно поражающими клетки печени, а также некоторыми растениями, грибами (строчками, бледными поганками); 2) непереносимость ряда лекарственных средств (антибиотиков, атофана, сульфаниламидов, противотуберкулезных и противодиабетических препаратов и т. п.); 3) экстремальные воздействия на организм (травма, ожог, травматичные оперативные вмешательства, массивная кровопотеря, тяжелые гнойные осложнения, переливания крови, осложненные заражением крови, аборты).

6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, имею-щая травматический и нетравматический характер, клинически проявляется в тяжелых нарушениях функции органов дыхания.

7. Гнойно-септические состояния.

8. Расстройства регионального и органного кровообращения, при-водящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, газовой и жировой эмболии (закупорке) сосудов головного мозга, тромбоэмболии.

9. Сочетание угрожающих жизни состояний.

К опасным для жизни также относят тяжелые последствия переливания иногруппной крови, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения, последствия радиоактивного облучения и др.

Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям:

1. Потеря зрения, речи, слуха. Под потерей зрения понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое необратимое состояние, когда снизившаяся в результате травмы острота зрения не превышает 0,04, т. е. способности различать число пальцев на расстоянии не более 2 м или способности светоощущения.

Потеря речи есть стойкая утрата голоса или способности говорить членораздельными звуками, понятными для окружающих.

Потеря слуха – полная стойкая глухота или такое необратимое состояние, когда способность слышать разговорную речь ограничивается 3–5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо считается утратой органом его функции.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку утраты зрения или слуха не принимается во внимание возможность их улучшения с помощью медико-технических средств (корригирующих очков, слуховых аппаратов и др.).

2. Потеря какого-либо органа и утрата его функции.

Это может быть:

а) потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функций (например, паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Потеря кисти и стопы приравнивается к потере руки или ноги, так как приводит к стойкой утрате общей трудоспособности более чем на одну треть, что соответствует тяжкому вреду здоровья;

б) повреждение половых органов, сопровождающееся потерей их производительной функции, т. е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (для отнесения повреждения к тяжкому вреду здоровью достаточно утраты одной из данных функций). Потерей органа считается утрата одного яичка.

3. Психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией. Психическое расстройство может быть следствием как физического, так и психического воздействия (например, посттравматическое слабоумие, посттравматическая эпилепсия и т. д.). Повреждение, повлекшее за собой психическое расстройство, является тяжким вредом здоровью при установлении совокупности следующих признаков: факта травмы, в том числе от психического воздействия, наличия у пострадавшего психического расстройства и прямой причинной связи его с травмой.

Наркомания  – болезненное влечение к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств в результате развивающейся у наркоманов психической и физической зависимости от них. Иначе говоря, наркомания – патологическое пристрастие (влечение) к наркотику. Наркомания – заболевание.

Токсикомания (лекарственная и бытовая) – систематическое злоупотребление не относящимися к числу наркотиков веществами (парами бензина, ацетона, различными средствами бытовой химии, содержащими эфирные вещества, а также снотворными лекарственными препаратами), вызывающими зависимость от них.

Наличие у потерпевшего, обвиняемого и других лиц  наркомании или токсикомании устанавливается судебно-токсикологичес-кой или судебно-наркологической экспертизой.

При наличии психического расстройства, наркомании или токсикомании оценивать тяжесть вреда здоровью рекомендуется комиссионно: судебно-медицинскому эксперту совместно с психиатром, наркологом и токсикологом.

4. Полная утрата профессиональной трудоспособности. Судебно-медицинский эксперт определяет степень утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с действующим на момент экспертизы постановлением Правительства.

Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливают: медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК), если рабочий или служащий получил увечье при исполнении трудовых обязанностей; судебно-медицинские экспертные комиссии (в них обязательно входят врачи-клиницисты соответствующего профиля), если увечье приобретено не в процессе трудовой деятельности.

5. Неизгладимое обезображение лица. Отнесение повреждения к тяжкому вреду здоровью по данному признаку – исключительная прерогатива суда и следствия. Функция судебно-медицинского эксперта ограничивается лишь установлением медицинских признаков  неизгладимости обезображения лица, т. е. наличия таких последствий повреждения (рубцов, деформаций анатомических структур, нарушений мимики и т. п.), которые неизлечимы консервативными методами (медикаментозными, физиотерапевтическими и др.) и могут быть устранены только хирургическим способом (например, косметической операцией) или неустранимы вовсе.

6. Повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть (более 33%). Размер утраченной трудоспособности определяют по действующей на данный период специальной таблице.

Вред здоровью средней тяжести. Его признаки: отсутствие опасности для жизни и последствий, указанных в ст. 111 УК; длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Длительное расстройство здоровья – это временная утрата трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).

Значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть – стойкая утрата трудоспособности свыше 10%, но не более 33% (включительно).

Легкий вред здоровью. Характеризуется кратковременным расстройством здоровья и незначительной стойкой утратой общей трудоспособности.

Кратковременное расстройство здоровья – временная утрата трудоспособности продолжительностью не более трех недель (21 день).

Незначительная стойкая утрата трудоспособности – стойкая утрата общей трудоспособности до 10% (включительно).

Установление перечисленных критериев средней тяжести и легкого вреда здоровью производится только при определившемся исходе.

Побои, мучения, истязания. Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, незначительные поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, как вред здоровью ст. 116 УК не расцениваются.

Побои не составляют особого вида повреждений. Под ними понимается многократное нанесение ударов (три раза и более) по телу, вызвавшее физическую боль, но не оказавшее вреда здоровью. Побои могут или привести к телесным повреждениям, или нет.

Вред здоровью (даже незначительный) причиняется любой травмой, но не каждая из них влечет за собой расстройство здоровья.

Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия оцениваются не как побои, а как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.

Если после нанесения ударов у потерпевшего обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), то при описании указывают их характер, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом перечисленные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно-медицинский эксперт в заключении отмечает жалобы свидетельствуемого, в том числе на болезненность тех или иных областей тела при пальпации, отсутствие объективных признаков повреждений, но не устанавливает тяжести вреда здоровью (побои констатируют органы дознания, предварительного следствия, прокуратура или суд на основании немедицинских данных).

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может быть нанесен вред здоровью.

Мучения есть действия, направленные на причинение страданий путем длительного лишения пищи, питья или тепла, помещения человека во вредные для здоровья условия и т. п.

Истязания – многократные действия, вызывающие длительную физическую боль (щипание, сечение, множественные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, локальное продолжительное термическое воздействие и др.).

Мучения и истязания – способы причинения повреждений.