Методические рекомендации к проведению практического занятия по теме «Пылевые болезни легких»

1. Продолжительность занятия – 4 академических часа.

2. Цель занятия: формирование знаний о причинах, механизмах развития, клинике, диагностике, лечении и медико-социальной экспертизе пылевых болезней легких.

3. Оснащение:

• презентация, таблицы, рекомендации по теме занятия;

• нормативные документы;

• набор рентгенограмм по теме занятия;

• учебные истории болезни;

• наборы тестовых заданий;

• наборы ситуационных задач.

4. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования:

1. Сферы производства, в которых рабочие подвергаются воздействию пыли.

2. От чего зависит фиброгенность пыли? Какие виды пыли обладают наибольшей фиброгенной активностью?

3. Факторы производственной среды и особенности организма, определяющие скорость развития и прогрессирования силикоза.

4. Основные теории патогенеза силикоза.

5. Морфологическое строение силикотического узелка.

6. Особенности клинической картины неосложнённого силикоза.

7. Основные рентгенологические признаки силикоза.

8. Характер изменений функции внешнего дыхания при силикозе.

9. Наиболее частые осложнения силикоза. Силикотуберкулёз.

10.Варианты течения силикоза.

5. Студент должен знать:

1. Сферы производства, в которых рабочие подвергаются воздействию пыли.

2. Факторы производственной среды и особенности организма, определяющие скорость развития и прогрессирования силикоза.

3. Основные теории патогенеза силикоза.

4. Клиническую картину неосложнённого силикоза; варианты течения силикоза.

5. Основные рентгенологические признаки силикоза.

6. Характер изменений функции внешнего дыхания при силикозе.

7. Наиболее частые осложнения силикоза. Силикотуберкулёз.

6. Студент должен уметь:

1. Диагностировать различные виды профессиональных заболеваний органов дыхания, вызванных промышленными аэрозолями.

2. Проводить дифференциальную диагностику профессиональных заболеваний органов дыхания, вызванных промышленными аэрозолями с непрофессиональными заболеваниями лёгких.

3. Давать оценку проведённой функции внешнего дыхания.

4. Описать рентгенограмму с фиброзными изменениями лёгких.

5. Оценить санитарно-гигиеническую характеристику рабочего места больного с позиции связи заболевания с профессией.

6. Назначить рациональную, патогенетически обоснованную терапию с учётом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

7. Провести экспертизу профпригодности больного с профессиональным заболеванием органов дыхания, вызванного промышленным аэрозолем.

8. Наметить комплекс профилактических мероприятий для снижения риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания, вызванных промышленными аэрозолями.

7. Содержание занятия.

Заболевания органов дыхания пылевой этиологии по распространенности и тяжести течения занимают одно из ведущих среди профессиональных заболеваний болезней.

Пневмокониозы как один из вариантов пылевых заболеваний легких остаются одной из актуальных проблем профессиональной и экологической патологии. Они характеризуются практически необратимым течением, приводят к снижению качественных параметров жизни, вызывают значительные экономические потери, вызванные снижением или утратой трудоспособности работающих (Косарев В.В. и соавт.,2001).

Достаточно высокая распространенность пневмокониозов отмечается в угольной промышленности, черной и цветной металлургии, тракторном и сельскохозяйственном машиностроении, сельском хозяйстве.

Несмотря на существенный прогресс в познании причин, патогенеза и способов профилактики пневмокониозов, актуальность их во всем мире, включая индустриально развитые страны, а также Россию, не снижается.

В последние годы отмечается изменение характера заболеваний, обусловленных воздействием пыли, в частности, чаще отмечаются интерстициальные формы пневмокониозов. Требуют дальнейшей разработки вопросы ранней диагностики, определения индивидуальной чувствительности организма работающего к промышленным аэрозолям на основе иммуногенетических, иммунологических, биохимических тесто, а также состояние элиминационных механизмов, в том числе в ходе иммунных реакций. Остаются мало изученными вопросы развития пылевых болезней от воздействия малоагрессивных промышленных аэрозолей, от воздействия пыли, содержащей аллергены.

Особую актуальность представляют вопросы индивидуального риска развития пневмокониозов, а также прогнозирования и профилактики этих заболеваний.

Неблагоприятные условия труда являются одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья. Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2000 году были зарегистрированы в угольной промышленности, машиностроении, металлургии. В структуре профессиональной заболеваемости ведущее место занимают заболевания органов дыхания (37,6%) и, в частности, профессиональный бронхит, который в 55% случаев приводит к утрате трудоспособности

Хронический бронхит – это состояние больных с хронической или рецидивирующей чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Термин «хронический» определен как кашель с выделением мокроты, существующей по крайней мере не менее 3-х месяцев в году и не менее двух лет подряд. Эпидемиологическим биомаркером хронического бронхита является распространенность в популяции до 10%.

Практическое применение критериев диагностики хронического бронхита, предложенных экспертами ВОЗ, у рабочих промышленных предприятий бывает затруднительно, так как у большинства из них имеется сухой кашель, обусловленный ирритацией слизистой оболочки поллютантами, суб- и атрофическими изменениями слизистой оболочки бронхов.

Кроме этого, необходимо помнить о том, что к концу смены у большинства рабочих, контактирующих с промышленными поллютантами (пыль, газ), возникает кашель, который носит адаптационно-приспособительный характер.

«Патологическим» кашлем считается кашель, зависящий от метеоусловий или сопровождающийся хрипами в грудной клетке, одышкой.

Профессиональный бронхит – форма хронического бронхита, возникающая у лиц, подвергающихся воздействию промышленных поллютантов в сочетании с неблагоприятным микроклиматом, характеризующаяся диффузным поражением бронхов, первично хроническим течением, постепенным развитием, длительным латентным периодом.

Если больной отмечает только кашель и не предъявляет жалобы на одышку, говорят о необструктивной форме хронического бронхита (ХНБ).

ХНБ – хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов, проявляющееся в основном кашлем и отделением мокроты. Одышка у больных ХНБ может быть обусловлена сопутствующим ожирением, артериальной гипертонией или детренированностью.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой с выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. ХОБ – болезнь второй половины жизни, чаще возникающая у мужчин после 40 лет. Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБ проявляется ежегодным снижением ОФВ₁ на 50 мл и более. Прогрессирующий характер заболевания, развитие осложнений должны учитываться профпатологами при ретроспективном анализе течения заболевания по данным первичной медицинской документации.

Помимо воздействия пыли, газа, неблагоприятного микроклимата в возникновении профессионального бронхита необходимо учитывать и другие факторы риска.

Курение как активное, так и пассивное является основным фактором риска. Доказано, что у курящих и контактирующих с промышленными поллютантами хронический бронхит развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих и протекает тяжелее. Табачный дым, способствуя активизации нейтрофильных лейкоцитов, повышает ферментативную протеолитическую активность, что приводит к возникновению эмфиземы у 10-15% курильщиков.

У курильщиков развивается гиперреактивность бронхов, обусловленная повышением уровня гистамина и иммуноглобулина Е, а также развивающейся гиперсекрецией. Для оценки интенсивности курения и прогнозирования риска возникновения ХБ рекомендуется определять индекс курящего человека путем умножения количества выкуренных в сутки сигарет на 12. При индексе более 200 пациента следует отнести к злостным курильщикам с высокой никотиновой зависимостью и большой вероятностью возникновения ХБ.

Ранние признаки воздействия угольно-породной пыли на организм горнорабочих определяется уже через 7-10 лет работы в подземных условиях. Они проявляются дистрофическими изменениями верхних дыхательных путей, легкими изменениями величин ОФВ₁ и скоростных потоковых показателей, которые увеличиваются после применения беротека (функциональный, скрытый, ирритативный, бронхоспазм).

В сумме большого количества факторов риска развития ХБ необходимо указать также на гиперреактивность бронхов, дефицит ₁ – антитрипсина, употребление алкоголя, мужской пол, возраст старше 40 лет, частые острые респираторно-вирусные инфекции, врожденные аномалии строения бронхиального дерева.

В профпатологии и пульмонологии принята концепция этапного развития ХБ с выделением этапа предболезни (предбронхита), характеризующегося обратимыми кашлевыми и бронхоспастическими синдромами, частыми респираторно-вирусными инфекциями. Ранние признаки воздействия угольно-породной пыли на организм горнорабочих определяются уже через 7-10 лет работы в подземных условиях. Они проявляются дистрофическими изменениями верхних дыхательных путей, легкими изменениями величин ОФВ₁ и скоростных потоковых показателей, которые увеличиваются после применения беротека (функциональный, скрытый, ирритативный бронхоспазм). Выделение группы предболезни, как группы риска необходимо в первую очередь для организации комплекса профилактических мероприятий.

В тоже время необходимо учитывать, что у рабочих промышленных предприятий под воздействием поллютантов возникает ирритативный, «скрытый» бронхоспазм, обуславливающий легкие вентиляционные нарушения и имеющий адаптационно-приспособительное значение.

Наибольшее число диагнозов профессионального бронхита в 2000 году было зарегистрировано в угольной промышленности, сельском хозяйстве, промышленности строительных материалов, автомобильной промышленности, металлургии.

Пик заболеваемости профессиональным бронхитом (ПБ) приходится на возраст 40-49 лет. Во всех профессиональных группах отмечается закономерное нарастание частоты ПБ параллельно стажу работы в контакте с поллютантами и интенсивностью их воздействия на организм.

В 2000 году в Российской Федерации диагноз профессионального бронхита наиболее часто устанавливался у горнорабочих очистного забоя, проходчиков, подземных электрослесарей, шлифовщиков, обрубщиков, огнеупорщиков, электрогазосварщиков.

Характеристика этиологического фактора

Промышленная пыль – рассеянные в воздухе частицы твердого вещества, образующиеся при выполнении различных производственных процессов. Пыль – это разновидность аэрозолей, состоящая из дисперсионной среды (воздуха) и дисперсной фазы – частиц, взвешенных в среде.

Дисперсность пыли, находящейся во взвешенном состоянии определяется её видом, источником, условиями образования и характером противопылевых мероприятий.

Различают следующие виды пыли:

1. Неорганическая пыль:

   1. металлическая (железо, медь, кобальт, алюминий, вольфрам)

   2. минеральная (кремниевая, асбестовая, известковая, алмазная, шамотная и др.)

2. Органическая пыль:

   1. растительная (зерновая, мучная, древесная, хлопковая),

   2. животного происхождения (шерстяная, кожевенная, костяная)

3. Синтетическая пыль:

   1. пыль полимерных материалов, пластмасс,

   2. искусственные минеральные вещества (стекловолокно, шлаковата, керамические волокна)

4. Синтетическая пыль, состоящая из минеральных металлов и синтетических частиц.

5. Аэрозоль дезинтеграции образуется при шлифовке, полировке изделий, обработке дерева, шерсти. Содержит пары металлов и неметаллов, углеводороды. Аэрозоль дезинтеграции содержит пылинки, имеющие неправильную форму.

6. Аэрозоль конденсации состоит из паров металлов и их соединений, при охлаждении превращающихся в твердые частицы. Частицы значительно меньше, чем в аэрозоле дезинтеграции и имеют правильную кристаллическую или шарообразную форму. Аэрозоль конденсации образуется в основном при сварке, плавке.

Одной из характеристик пыли является дисперсность. Дисперсность – это размеры пылевых частиц и длительность их пребывания в воздушной среде. Чем меньше размеры пылевых частиц, тем дольше они задерживаются взвешенными в воздухе и тем больше вероятность попадания в дыхательные пути.

Поэтому в глубокие отделы легких проникают более тонкие и мелкие фракции пыли. Аспирируются, в основном, те частицы пыли, размер которых не превышает 10 мкм, так как более крупные частицы осаждаются во внешней среде. На слизистой оболочке бронхов задерживаются пылинки размером до 5 мкм и менее, которые проникают в альвеолы.

Пыль оказывает на организм фиброгенное, токсическое, аллергизирующее, канцерогенное и раздражающее действие.

Степень фиброгенности определятся содержанием в ней двуокиси кремния или кремнозема.

В зависимости от содержания свободного диоксида кремния условно различают пыль выражено, умереннофиброгенную (SiO₂>10%) и слабофиброгенную (SiO₂ <10%).

Предельно допустимые концентрации (ПДК) для аэрозолей с выраженными фиброгенными свойствами составляют 1-2 мг/м³. ПДК для пылей с умереннофиброгенными свойствами — 4-6 мг/м³.

Для пылей со слабофиброгенными свойствами ПДК составляет 8-10 мг/м³.

Уровень допустимого содержания пыли с выраженным токсическим действием для большинства веществ значительно меньше 1 мг/м³.

Фиброгенная пыль, дающая одновременно и канцерогенный эффект, должна нормироваться с учетом канцерогенного действия. В настоящее время по бластомогенному эффекту нормирована асбестсодержащая пыль.

Пыль в угольных шахтах относится к аэрозолям преимущественно фиброгенного действия. Критерием оценки патогенетического действия угольной пыли содержащей до 5% свободной двуокиси кремния является марка угля. Например, для пыли антрацита, как наиболее агрессивного угля, ПДК равна 6 мг/м³, для пыли угля иной марки - 10 мг/м³.

Для угольно-породных пылей, содержащих от 5 до 10% свободной двуокиси кремния, ПДК установлена на уровне 4 мг/м³.

Для угольно-породных и породных пылей, содержащих двуокись кремния от 10 до 79%, ПДК установлена на уровне 2 мг/м³.

Согласно руководству Р 2.2 755-99, условия труда по пылевому фактору в зависимости от степени превышения концентрации пыли над уровнем ПДК относят к допустимому (2-й класс) или вредному (3 класс) с подразделением на 4 степени.

Если концентрация пыли не превышает величину ПДК, условия труда оцениваются как допустимые по пылевому фактору. При этом опасности возникновения профессионального пылевого заболевания нет. При третьем классе 1 степени вредности условий труда концентрация пыли превышает ПДК в 1,1-2,0 раза, возможно возникновение функциональных изменений. Появление отдельных признаков пылевой профессиональной патологии возможно при 3 классе 2 степени вредности условий труда при превышении концентрации пыли ПДК в 2,1-5,0 раз.

Развитие начальных форм профессионального бронхита возможно при работе во вредных условиях труда, относящихся к 3 классу 3 степени вредности, при которых концентрация пыли превышает ПДК в 5,1-10 раз.

Выраженные формы профессионального бронхита могут возникать при 3 классе 4-й степени вредности, когда концентрация пыли превышает ПДК более чем в 10 раз.

Наиболее высокие уровни запыленности в шахтах установлены при ведении буровзрывных работ, проходке, при взрывных работах, при зачистке и погрузке отбитой массы на конвейер. При разрушении угольного массива минеральные включения, как более крепкие, в меньшей степени переходят в пылевое состояние, чем уголь, а попавшие в воздух быстрее выпадают из него вследствие большого удельного веса. Однако пыль все равно обогащается минеральными примесями.

Установлено, что самые неблагоприятные пылевые нагрузки испытывают машинисты комбайнов и их помощники, а также горнорабочие вспомогательных участков. У машиниста комбайна пылевая нагрузка превышает 600 мг, а у проходчика 75-115 мг в смену.

Риск возникновения пылевых заболеваний легких определяется массой пыли, попавшей в легкие. Известно, чем больше пыли попадает в легкие, тем выше пылевая нагрузка. Расчет индивидуальной пылевой нагрузки проводится с учетом среднесменной концентрации пыли (мг/м³) и объема дыхания. Использование респираторов, напряженный физический труд и неблагоприятный микроклимат создают дополнительную нагрузку на дыхательную и сердечно-сосудистые системы рабочих.

Тяжелый физический труд сопровождается увеличением легочной вентиляции. Труд средней тяжести сопровождается легочной вентиляцией 12-17 л/мин, а при тяжелой работе она составляет 40-44 л/мин. Следовательно, при выполнении тяжелой работы вместе с вдыхаемым воздухом пыли поступает в легкие в 2,5-3,2 раза больше, чем при процессах, выполняемых управляемой техникой.

Неблагоприятное действие пыли усугубляется высокой влажностью, охлаждающим микроклиматом, скоростью движения воздуха. На ряде предприятий (производство резины, нефтеперерабатывающая промышленность) на организм работающих кроме пыли воздействуют промышленные газы и масляные аэрозоли, являющиеся причиной развития токсико-пылевых бронхитов. Учитывая воздействие на организм рабочих нескольких вредных производственных факторов, в настоящее время, правильней говорить о профессиональном бронхите, а не о пылевом бронхите.