6 Курс / Ревматология / ANCA-ассоциированных-васкулитах

служит одновременноеприсутствиебиоптатеполулуний

разнойстепени

эволюции – отэпителиальнфиброзныхдо

.Нарядусгломерулярными

изменениями,

при

АНЦА-ГН выражинтерстицнысосудистыеальные

изменения.

Таблица 5. Морфологическаяхарактеристика

АНЦА-ГН

Гломерулярныеизменения

Активные

Хроническиеизменения

Мезангиальнаяпролиферация

Склеротические

Эндокапилгиперклярнаяеточность

Глобальныйсклероз

Некрозкапиллярныхпетель

Сегментарныйсклероз

Формирклет, ованиечных

Фиброзныеполулуния

фиброзныхполулуний

> 50%/< 50%

> 50%/< 50%

РазрывыкапсБоулымена

Синмеждуэпхикапсулытелием

икапиллярнымипетлями

Коллапс капиллярныхпетель

Тубулоинтерстизмененияциальные

Активные

Хроническиеизменения

Тубулит

Атрофияканальцев

РазрушениеБМканальцев

Интерстициальныйфиброз

Клеточнаяинфильтрация

интерстиция

Гранулематозноеизменение

Перитубулярныйкапиллярит

Сосудистыеизменения

Активные

Хроническиеизменения

Некротизирующие

Артериосклероз

Эндартериит

Клеточнаяинфильт

рация

Тромбоз

Гранулематозповрежденыеия

Рекомендация1

. Во вслучаех

яхБПГНнеобходимовыполнятьбиопсию

почки,повозможности,безотлагательно

. Морфологическоеисследованиткани

почкидолжнопроводитьсяобязательприменениемым

люминесцентной

микроскопии.

Комментарий:

АНЦА-СВ – наиболеечастаяпричинаБПГН.Вовлечениепочекприэтих

заболеваниявляетсяфакторомнеблагхпровотношенииприятногогнозакакпочечной,

такиобщейвыжи.Всвсэтязиаембиопсмпочкичрезвычстиважнянетолайно

ькос

диаг,ноиспрогностстичесточзрения.киойческой

Современнаяморфологическая

классификацияАНЦА

-ГН разрабсцельюфотанармализпрогнзначениеоватьстическое

нефробиопсии.В

основуэтойклассификацииполоотношениеженомежду

потенциальнообр

атимымиострымифибр( некроз,клеточныеноидныйполулуния)

необхратимымионическими(

фиброзныеполулуния)гистологическимиизменениямив

моментманифестболезни.Даннаяклассциипозволяетпредсказатьфикация1

- и 5 -

летнююпочечнуювыживаемостьбольных

сАНЦА

-СВ (установленасвязьмежду

расчетнойСКФиклассамичерезгод1фикациилет5теченГН) я

иможиметь

нетолькопрогностическоезначение,

ипоможетопределитьин енсивность

иммуносутерапии. рессивной

Таблица 6.

Гистопатологическая классификация ANCAГН

Класс

Основныекритерии

Fokal/фокальный

≥50%нормальны

х клубочков

Crescentic/ (сполулуниями

)

≥50%клубочк

ов склетполулуниямичными

Mixed/смешанный

< нормальных50%

клубочков, <с50%

полулуниями, <сглоба50%склеьным

розом

Sclerotic/склеротический

≥50%глобальносклерозированныеклубочки

5. Клиническиепроявления

АНЦА-ГН

Таблица 7.

Клинические проявления нефропатийприАНЦА

-ассоциированных

васкулитах

ПоражпочтипичноедляквсехниеАНЦА

-ассоциированныхваскулитов,

однакочастотанефрнеодинакова:патий

максимальна приМПА (90%)и

ГПА(80%),значительно

более редка приЭГПА(20

-45%)Спектр.

клиническихпроявлений

поражпоченияк

включает:

• БПГНнаиболее( типичныйвариант)чения

• АГ,особенностьюкоторойявляется

редкостьразвитиямягкое« »

течение

Комментарии:ПатогномоничныхдляАНЦА

-ГНпризнаковф зикальном

обслн.Какепдованиит

равило,развитиюАНЦА

-ГНсопутствуютобщиесимптомы

(слабость,снижение

ап,потеряитамассытела,лихорадка,артралгиимиалг). и

Спектрвне роявлочечныхсущварьируетнийственноп азличных

нозолфоАНЦАрмахгических

-СВ:

•

клиническоетечение

ГПА определяеттриадапо

раженияоргановс

вовледыхательныхрхченипутейем(

ВДП),легкихпочек.

•

клиническоетечениеМПА

у больных50%проявляетсявиде

тяжелого легочно-почечногосинд.Какр,промаавМПАило

наблюдаютостроеначибогроеессив

ноете,чепрГПАнмие

илиЭГПА

•

клиническоетечениеЭГПА

характеналичиемпризуетсяактически

всехбольныхтяжелогобронхсиндромаобструктивного.

(подсм.рекомобнееподиагностндациилеченАНЦАкею

-

ассоцистемныхированныхваскулитов)

6. Принципыдиагностики

АНЦА-ГН

РешающеезначениевдиагностикеАНЦА

-ГНимеет

тщательное

обследованиепациентавыявленпатогносиеммптомовоничных

.

Таблица 8. КлассификацкритерииАНЦА онные

-СВ(

Leavitt R. Et

al., 1990; Masi et al.,1990)

НозологичесКритерии

Клинико-лабораторные,

каяформа

рентгенологические

13

Гранулематозс

Воспалениеноса

Язвыполостирта;гнойныеили

полиангиитом

иполостирта

кровыделенияянистыеизноса

(Вегенера )

Измененияв

Узелки,инфилиполостильтратыв

легкприх

легких

рентгенологическ

омисследовании

Исследование

Гематурия(>

5 эритроцитовполе

мочи

зрен)илэритроця цилиндтарные

восадкемочи

Данныебиопсии

Гранулематозноевоспалениестенке

артериииливпер иваскулярном

экстраваскулярнпространствем

Микроскопи-

Неразработаны

ческий

полиангиит

Эозинофиль-

Бронхиальная

Затруднениедыханияили

диффузные

ныйгрануле

-

астма

хрипыпривыдохе

матозсполи

-

Эозинофилия

свышеобщего10%количества

ангиитом

лейкоцитов

Моно-

и Моно,мнейропатияожественная

полинейропатия

мононейропатияилиполинейропатия

потипупериличулаток

Мигрирующие

Мигрирующиеилипреходя

щие

легочные

легочнинфильтраты,в являемые

инфильтраты

прентгенологическомисследовании

Патология

Боирентгенологическиеь

придаточных

изменения

пазухноса

Таблица 9. Лабораторная диагностикаАНЦА

-ГН:

• определениеАНЦАвсывороткекровиметодомнепрямой

иммунофлюоресценцииилипомощьюиммуноферментного

анализасопредспецифичностилениемкПР

-3иМПО :

(цАНЦА)илиантителакПР

-3

Ø приМПА

частотаобнантителружкПР ния

-3/cАНЦАили

МПО/

pАНЦАпримерноравна.

• Общийанализкрови:

значительноеповышениеСОЭ,

нормохромнаяанемия,

нейтрофильный лейкоцитоз,

тромбоцитоз,

дляЭПГАхарактернаэозинофилия(

>10% общегоколичества

лейкоцитов)

• Общийанализмочи:протеминимальной( доурия

массивной),эритроцитурия,какправило,выраженная

,наличие

эритроцциллейкоцитурия, ндта. рныхов

• Биохимическийаналкрови:г попротеинз

- игипоальбуминемия,

повышениеконцентрацкислотыкреатин,мочевой,калия,на

дислипидемия.

• СнижениеСКФ

(определенпокли атининансуое

- проба

Реберга и/илирасчметнымиодами

CKD-EPI, MDRD;

использформулыК крофтавание

-Голтане

желательно всвязи

«завышением»СКФна20

-30мл

• Иммуноисс.ледованияогические

o

ПовышениеС

-реактивногобелкаСРБ)(отмечается(

коррмеждууровнемляцияСРБактивностьюАН

ЦА)

o

ПриЭПГА - частоповышениеуровня

IgE

o

Фибриноидныйнекрозразруш( всехлостениевнки

сосудов)

o

Лейкоциторазрушение( лей)клазияоцитов

o

Периваскуляинфильтрацияная

(неспецифический

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГ

НОСТИКА

Диффередиагностикуциальную

при АНЦА-ГН следуетпроводить

другимисистемнымизаболеваниями,протекающимипоражениемпочек:

•

СиндромомГудпасчера

•

Системнкраснойв лчанкой

•

Криоглобулинемическимваскулитом

Учитываясходныепатог,клиническоепроявленияез,характертеч, ния

пр,одинаковыегнозморфологическиеизмененияпочках,

нозологические

формы,объединенны

е

вг руппуАНЦА

-СВ,следует

рассматриватькак

единоесостояние

.

ЛечениеАНЦА

-ГН

необходимо

дифференцировать,

преждевсего

,

взависимотяжестиот заболевания,учетомрисков

прогрессирования почнечнойдостаточности

и

развития другихосложнений

(легочнтяжелогокровотечения, поражоргазрения,ЦНС)а

.Этой

цеслкатегоризацужит

ияАНЦА -СВпостепенитяжестиТабл( ) ца

Таблица 11 ХарактеристикаАНЦА

-СВв

зависимостиоттяжести

болезни (EUVAS, 2009)*

Категория

Дефиниции

Креатинин

васкулита

сыворотки

Локализованный

ПоражениеВДПилиотделовжних

безсистемны

<120мкмоль/

респираторноготракта

х

Раннийсистемный

проявленийилиобщихсимптомов

<120мкмоль/

Любыепроявлениябезугрожающего

Генерализованный

жизнипоражеоргановия

<500 мкмоль/

Тяжелое поражпочилидругихениек

Тяжелый

органов

>500 мкмоль/

Почечная

недостаточностьили

Рефрактерный

недостаточностьдругихорганов

Прогрессирующаяболезнь

,не

любой

отвечнастандартнуюющтерГКСяпию

ициклофосфам

идом

* EUVAS – Еврогруппаизучениюейскаяоваскулитов

• ПрогнозАНЦА

-васкулитовГНбезлечениякрайненеблагоприя

тен.

17

•

Иммуносупрессивнаятерапияпоказанаво ехлучаяхАНЦА

-васкулитов

сГН.Редкиеисключениямогуткасатьлишьпациентовяжелыми

ограничено-почечнымивариантамизаболевания,без

экстраренальных

проявлваскулитамесосудовнлких. й

•

Лечениекортикос

тероициклофосфамидомдамирадикально

улучшает

ближайшотдаленпрогнозсийстемныхАНЦАый

-васкулитов

ü неспецифическаяиммуносупрессивнаятерапиГКС(,Ц Т

-

циклофосфамид,метотрексат,азатиоприн)

ü плазмаферезивнутриввведдонорскогополивалентногоиеное

иммуноглобулина

ü микофенолатамофетил

(ММФ)

ü биологичеспрепаратыриту( др.)ксимабие

Выделяют два этапа лечения AНЦА - ассоциированноговаскулита

:

§

Индукция ремиссииобычно( втечение3

-6месяцев)

.Цель:быстрое

купированиеактивностиболезни

§

Поддержание ремиссии (втечение

менее18

-24мес

,нередко

–

пожизненно)

.Цель:предотвратитьрецидивболезни,используяменее

агрессивнтерапиирежим,чемдляиндукцииы .

В случаеразвитиярецидивовназначаюттежепрепараты,что

исподляинициьзовалисьтерапии. льной

7.2. Стандартнаясхема

индукционной терапии

НазначаетсявдебютеАНЦА

-ГНилипразвитиирецидиванафоне

снижениялибоотменыподдерживающеголеченияглюкок

ортикоидамиГК()

ицитостатиками.

Рекомендация 2.1: ВкачесиницитерапиивеАНЦАльной

-ГН необходимо

назначение циклофосфамида (ЦФА)внутрь(2мг/кг/сут)иливнутривенно(15мг/кг

,

ноне

>г.,1 синтерванед2 первыеинфузиили3 ом,азатемкаждые3

едели)

в

18

сочетаниик

ортикостероидамиввысокихдозах(0,5

-1мг/кгвнупул±терапиярьс

вдозе1000мг

втечение1

-3дней.

(1A)

Комментарии:

• Несвоевременноеназначениециклофосфамидаспосб бствуетлее

тяжечениюсломувысокойклиническойактивно

стью,последующему

рецидивузаболевания.

ЛечениеЦФАпродолжаютвтечение3

-12

мес.

Рекомендация 2.2: Упациесменеетяжелымитовформамизаболеван

ия ли

имеющих противопоказанияциклофосфамиду

, следуетназначать

ритуксимаб

кортикостероидывкачестве

альтернативногорежимаиницитерапии. (1B)льной

Комментарии:

• ТеритуксимабомапияприАНЦА

-ГНсопоставимаэффективности

ЦФАинеразлич

ается по частотепобочныхэффектов

используемыхрежима:

2

ü в/впо375мг/

1развнедвтечениелюнед4.

ü илив/впо1000мгдваждыс

интерваломнедели2 .

•

Длясниженияринфузионныхскареакций

введение ритуксимаба

следуетпровнафпродитьнемедтилкациив/впреднизолоном

250-500мгиантигистаминнымипрепаратамихлоропирамина(

гидрохлорид (супрастин)

по20мгв/

)

Рекомендация 2.3: Пациентам,

нуждающвлечениимся

диализом,

ипациентамс

быстро нарастающимСКр

показано дополнительноеклечениюкортикостероидами

ициклофосфамидом проведениеплазмафереза(1C)

Рекомендация 2.4:

Дополнительнопроведениеплазмаферезарекомендова

но

пациентамсдиффузнымилегочнымикровотечениями(2C)пациентамс

перекрестнымсиндромосочетанием( АНЦА

-васкулиантита

-ГБМГН,в

соответствпредложкритиежантиннырдлямами

-ГБМГН). (2D)

Рекомендация 2.5: Упациентов,остающихсяди

ализзависимыминеимеющих

внепроявленийочечныхзаболевания

, терапиюциклофосфамидом

следует

отменить чермесяца3 (2C)з

.

ПоследостиженияремиссиидозуКСпостеснижаютп(енно1,25мг)на

25%вмесяцдостижениядозы2

0мг/с,затемна10%каждыенедели2 до

10мг/с

.В дальнейшемвозмодозыснижПЗнаение1,25

мг каждые4

недели(

видеаледо7,5мгилиполнойотмены),ЦФА

– отменяюти/или

назначают азатиопринмг/кг(2/сут),реже

- метотрексат,приих

непереносимости – лефлуномидиликофенолат

а мофетил.

Рекомендация 3.1: Пациентам,достигшимремиссии,следуетпроводить

поддерживатерапию. (1B) щую

Рекомендация 3.2.: Пациентам, укоторых

сохраняется

полная

ремиссия,

поддерживатерапиющую

следует проводить неме

нее 18месяцев

. (2D)

Рекомендация 3.3.: Пациент,остающди лизммся

-завинеимеющсимымим

внепроявленийочечныхзаболевания

,

поддерживающую терапиюпроводитьне

следует.

(1C)

Рекомендация 3.4.: Вкачествеподдерживающейрапииследуетназначат

ь

азатиопринвдозе1

-2мг/кг/сутки

внутрь(1B)

.

Рекомендация 3.5.: Пациентам снепереносимостьюазатиоприна

вкачестве

поддерживающейтерапии

следует применятьММФвдозег1дваденьза

(2С)

Комментарий:

Микофенолатамофетил

менееэффективенот

ношенииподдержания

ремиссииприАНЦА

-СВ,чемазатиопрболезни.Рецидчащеразвиваютсявыу

пациентов,получающихММФ, сравнениюбольными,получазатиоприн,вющими

связичемММФнеможетсчипрепаратоматьсяперлиниивкачествеой

поддерживающейтера.ОднакоприиММФменениевозможноупациентовсо

сниженфункциейпочекепереносимостьюойазатиоприна.

Рекомендация 3.6.: Упациентовспоражением

верхнихдыхательныхпутей

качестведополнительногопредляараоддерживающейерапииследуе

т

применятриметопримь

-сульфаметоксазол . (2B)

Рекомендация 3.7.: УпациентовснепереносимостьюазатиопринаММФв

качествеподдерживающейрапиивозможноиспользоватьметотрексат(

начальнойдоземг0,3/кг/недмаксимальномг25внеделю

),нотолько

еслиСКФ

превышает60мл/мин.

(1С)

Комментарий: Метотрексат можноиспкальзоватьльтернативуказатиоприну,

посколькуэтипрепаратыобл эффективдаютвнойлечеяАНЦАнияостью

-СВ.

Однакометотрекпротивопоказанбольнымспочатечнойдостаточностью,

таккак он

экскретируетсяпочкамиприсниженииСКФнакапливаетсяорганизме,вызывая

тяжелуюцитопенпоражениесл оболочекзистыхю.

Рекомендация3.8.:

БольнымГ

ПАв

случаяхдоказаннымносительством

S.aureus независимоотпораженияВДП

идлительно евремяполучавшимлечение

циклофосфамидом,

атакжепациентамспоражеверхнидыхательныхпутейем

20