6 Курс / Ревматология / Национальные-клинические-рекомендации-«Диагностика-и-лечение-АА-и-AL-амилоидоза»

неинформативныдляраннейди

агностики амилоидной

полиневропатии.

бытьобусловлнизкимсердечнымвыно

бросомубольных

сердечнойнедостатилигиповолемиейубольныхчностью

тяжнефротическимлымсинд.Другимичастымиомом

проявлпоражвегнервнойтатниямисистемывной

являютсямоторнаядиаредисфункциимочевогопузыря.

24. Диареявследствиеинфильт

рамилоидомциистенки

желудочно-кишечноготрактавозниредко, ает

такуюдиарею

труднодифференцироватьмотодиареиамкахной

поражвегнервнойтативнойниясистемы.

Наиболеенадежно

вовлечениежелудочно

-кишечноготракта

приамилоидозе

устанавливают порезультатамморфологическогоисследования.

Однако обнамилоидаружениетольковстенкахсосудовЖКТ

еще

неявляекритерипоражениясяЖКТ, обходимообнаружение

амилоидозаобычноневозникает.На нформативнымболее

методомклиническовыявленамилокихдозагоя

служит

компьютернаятомография.

Однако затрудвозникаютприения

дифференцамилолегкихдозар вании

отпор ажения вследствие

застойнойсердечнойнедостаточности.

26. Самостоятзначениеимеконстатацияамилоидозальноепл, вры

указаниемнакотоявляетсярецидивирующийыйплевральны

выпот,независимоэффективлеченотечсиндромаяогости

,

обусловлесердечнедостаточностьюойи ефротическимого

синдромом.Приамилоидномпораплеврыжидкостьении,

получвовремянная

пункции

плевральной полости,нередко

содержитпримеськрови.Приамилоидозеплевры

эвакуации

плевыпотарального

какправил

онеэффективны из-за нового

быстрого его накопления.

27. Поражемягкихткахарактерноейиедля

AL-амилоидоза.Приэтом

амилоиднаямакроглоссияинфильтрациейднаротп ,вости

периорбитальнаяпурпура

(икожныегеморрагиинат) ле

патогномдляэтогоничны

типаамилоидоза.Возможнытакже

псевдогипертрофияскелетныхмышц

(сразвитиеммышечной

слабости)

,лимфаденопатия ,амилоидозвисочнойартерии.

28. Целесообразно перечислениевдиагнпоражергановзе,в ных

особенн,амилоидозасердцасти

для оценкитяжестиболь

ныхи

рискабыстрогопрогрессирования

.Признакамипрогрессирования

амилоисердцаявляюальнейшееозаутолщениесямиокардана(

2ммиболее)

,увеличениеклассасердечнойнедостаточности,

снижениефракциивыбросана Наиболее10%.

информпокативными

затяжестиелямиамилоидозасердца

являютсяуровни

NT-proBNP

(вособолееностинг1800/),а

такжетропонинов( Тболее0,025/млинг)Критериями.

почечногопрогрессироваявляютсяувеличенипротеинуриия

(на50%отисходного

уровня, какправилона

1г/сутиболее),уровня

сывокреатоточногона(и25%б исходноголеена).

Инфокритериеммативнымпрогрессированияамилоидозапечени

являувеличениеуровнятсящелф чннасфатазыо50%й

исходного.Прогрессировполинейропатииустан ниевливают

резуэлектроисследованграфьтатами ск ростияи

проведениянервногоимпульса

(изменениявозникаютна

продвинутыхстадияхполиневропатии)

.Важнымпоказателем

Лечение

Посовременнымпредс,цельютавленерапитипабогоамилоидозаям

служитуменьшениеили,есливозможно( ,удаление)ко

личества

белков-предшественндлятого,чтобызамедлитьили ковостановить

прогрессированбол.Н зниблагпрогнозприестесприятечениивенномный

амилоидозаоправдываприменагрессмелеченияКлиническоетиодов.вных

улучшение,достигаемоепомо

щьюлечения,включаетстабилизацию

восстафужизнеокцииважлорганов,такжеыхиепредотвращение

функциональныхнарушений,

с

увеличениемпродолжительности

жизнибольных.

Морфологичкритериэффективноссчитаютчениямскуменьшениеи

отложенийамилоидавтка,чтовняхастоящвремяжноц,прееименяять

радиосцинтиграфиюзотопнуюсывороточным

амилоидным

Ркомпонентом ,

меченным J131.Кромеосновных

антиамилоидных терапрежимов,лечениевтических

амилоидозадолжновключсимптьоматичес

кием ,напртодыавленные

уменьшениевыраженнзастойнойнедосткровообращенияат,аритмичности,

отёчсин,кордгоартериальнойомарекциюгипертензиигипотензии.

ЛечениеААтипаамилоидоза.

Цельютерапиивторичнамилоидозаго

служитподавлениепр

одукциибелка

-предшествSAA,чтостигаютлечениемнника

хроническоговоспаления,томчислехирургическсеквестрэктомияпут( мпр

остеомидоли,удалеёгкогопринбронхтеболезн),эктатопухоли, ческой

туберкулеза.Особоезначвнастоящеение

времяпридаютлечевматоидногонию

артр,учитеголидирующееываяположенсредипричинвторичнамиле. оидозаго

БазиснаятеревмацитостатическимидногоапияартритаЛС

– метотрексатом,

циклоф,хлорамбуцсфамидом,назнадлчаемаясртельный( к

более12

мес),спосборедкобствуетлееразвитиюмилоидоза.Упациентовсуже

развившимсяамилоидлечениецитопозвзомстатикамибольшинствеяет

слуменьшчаевклиническиепр ть

оявленияамилоиднойнефропатии

- снижение

протеи,купированиенефротурии

ическогосиндрома,стабилизац

ия функцийпочек.У

23

частипациенудаёпредотовсяразХПНвилиритиезамедлитьтитьеё

прогрессироулучшаетие,чтосущественнопрогноз.Обэффективностилечения

цитостасвидетельствуетамианормализациякжеконцентрации

С-реактивного

белкавкрови.СредствомвыборалеченяАА илоидприперияозадической

болезнислужколхицин.Приеготп стоянномприёмеможнополностьюпрекратить

рецидивирование приступбольшинствальных

изатормозить унихразвитие

амилоидоза.

Приразвившемсяамилоидозедлительный,возможно,пожизненный

приёмколхицинавдозе1,8

-2мг/сутприводиткремиссии,выражающейся

ликвидациинефротсиндрома,уменьшческогоилиисчпротеизновенииу нурии

больныхснормальфункциейпочек.Приналой

ичииХПНначальнуюдозуЛС

уменьшаютвзависимостиотвеличиныклубочкф ,льхотвойрациия

приснижении

конценткреатинв возможноовацинаи

вновь повышедозыстан. иедартной

Колхицинтакжепредотвращаетрецидивамилоидозатранспочлантированной

ке.

БольныехорошоперданноеЛС.Приосят

развитии диспепсиинаиболее( частом

побочномэффектеколхицина)нетнеобходимостивотменеЛС

,т.к.она,

какправило,

исчезаетсамостоятельилиприназначефермпрне.оиипаратовнтных

Антиамиэффектколхицодный

инаоснегоованспособностиэксперименте

подавлятьострофазовыйсинтезбелка

предшественникаблокироватьSAA,

обрамилоидускоряющегозованиефактора

и тормозить

образованиефибрилл

амило.Еслэффективностьдаколхицинаприамилоидозеврамкахпериод

ической

болневызывазнисомн,тоенийт

результаты его применения убольныхвторичным

амилоидозом неоднозначны .Кркомелхицина,приААтипеамилоидозеприменяют

диметилсульф,вызыврезорбциюамилоидныхющийотложенийкс.

Необходимо

его использование

высдозахменее(ких10г/сут),

что ограниченоиз

-закрайне

неприятногозапаха,

исходящего

приегоприёме.Современнымпрепаратом,

напррезорбциюавленнымамилоявляетсяфибриллда,егопримекснение

оправданокачестведоп сновнойлтерапииения

предрасполагающего

забоилевания

к лечениюколхицином.

Клиническиерекомендации:

29. ОсновнойстратегиейлеченияАА

-амилоидозаявляется

эффектборьбаспричинвная

ойвоспаления

.Лечениедолжно

воспалительнзаболеваниядонормаркелизациигостройв

фазывоспаления

– «С» -реактивногобелка(

предпочтительно

применениевысокочувствметодикизмерениятельной

– hsCRP)

и/или SAA споследдержаниемуровняющимэтих

маркеров в

нормальныхпредела

30. Убольныхревмаартритомисеронегативнымидным

полиартринеобходимопостпожизненноеамиянноелечение

различнымисхемамибазиснойтерапии.

Отдаютпредпочтение

современнымингибиторам

ФНО-α,интерлейкина

-1или

интерлейкина-6,анти

-СD20-агентам. Длямно

голетнегоприема

удобноприменениеметотрексвнебольшихдозамг(7,5в та

неделю)

.Менеежелательно, непротивопоказанотакжелечение

глюкокортикоидами.

Поценкисле

эффективностибезопасности

базиснойтераоправданоприсоединении терапиик лх циноме

2мг/сут.

дозапрепаратамг/0,5сутзатемпостепенно

дозудовдодят

целевойподконтролемклиническогоанализакрови

сывоуровняточного

креатинина.Дляпредупреждения

осмотичдиареколхици,обуслск ,вйозможномленй

временазначфермноепрниемезимнтныхпаратов(

-форте,

фес)отменойпоалмер

еадаптацииклечениюколхицином.

Дозу

колхснижаютдоцинамг1/убольныхпродвинутойХБП(4

-5

стадии)

32. При криопрепаратамииринопатвыбораявляютсяингибиторыях

ИЛ-1,при

TRAPS

–

ингибиторыФНО

-α.Вдальнейшем

присколхицинедняют

33. Прихронических

нагноеважзначоеимеетияхпоние

возможностихирургииссечениеочаговское

,дажеприотсутствии

признаковактиввоспалениянихого.Вдальнейшемили

одноврпроводятлечениедимексидомно(5

-10г/сутв

разведенбольшимколичествомсоков

– томатного,гранатового

идр.)Препарат. предпочтителенприлегочнаг. оенияхых

ЛечениеALтипаамилоидоза.

ПриALт амилоидозапе,какприеломной

бол,цлеченияльюзнислужитподавлениепролифклонаплазматрациических

клетокдляуменьшенияпродулегкции

ихцепейиммуноглобулинов.Это

го достигают

приназначениимелфаланавсочетаниипредн золоном

,болееэффективно

сочетаниемелфалдексаметазономвбольшойнадозе

. Однаколит(ельное

менеемес12

)лечениеможпровестиневсембольным,поскольку

прогрессированиеболезни

может опережать достиженположэффитеельногокта

мелфалана.Мелфаланобладаетмиелосвойксическимитвами

, приводя к

развитостроголейкимлиюелодисплазииза.

Впоследниегод

ыпоказалсвою

эффективность ингибиторпротеасом

бортв(е)лкейдзомиб.

Основноепреимущество

бортезсвязаномибазмдожностьюстижениябыстройгематологической

ремиссии.Помередостижремиссииун которыхниябольных

применяют

химиотерапиювысдозких

споддержкойаутологичнымиствоклетка.овы

Больнымвнутрвливелфаланенноаютвдозе200мг/

2

поверхноститела

последующимвведениеаутологичнстволовклеток(CD34+)кровиых.

Аутологичнстволклеткип лучаютвметодомыелейкровиаферезабо

льного

послепредварихмобилизацкостноготельноймозгаподвливведяниемнного

извнегранулоцитарногоколониестимулирующегофактора.Пристрогом

подборе

больныхсисключениемпротивопоказаний

этойерапииэффектполучают60%

больных.У с

клинсимптомамическимиамилосердца, доза

ортостатгипотензие,д ,наличиемареческойж лудочно

-кишечныхкровотечений

ван,атакжемнезелицстарше70летамилоиднымпоражени2болеесистем

организпроведениехимвысиотерапиидозрекомких

ендуется.Тяжелый

агранулоцитоздругиеосложненэ ойерапсуществограничиваютяи еенно

применение.

Проводят

также

лечение талидомидом

иленалидомид

ом.

Несомненныпризнакаэффт ктмичерезрапиимесвности12являются

уменьшпротеинурииние

на

50% безнарушенфункцпочек, ияй

нормализацию/стабилизацию конценткреатинв ,повышеннойацидонаи

началалечения,исчезновениесимптомовнедостаткровообращения,такжечности

26

уменьшениена50%

уровня моноклональногоиммуног

лобулинавкровимоче.

Применеченияеколхицд яALтипаамилоидозанеэффективн

о.

Клиническиерекомендации:

34. ОсновнойстратегиейлеченияА

L-амилоидозаявляется

элиминацияамилоидогенного

клонаплазмаклетокических

костнмозга.Пдостиженияслегогематологическойремисси

и

провотивордятлечнемние12мцидивноесяцев

.Вэтот

периодприотсутспротивопозмхимиотерапияжнаииказаний

выдозсподдержкойокихаутологичнымиствоклеткаовы и

–

метод,позвдобиватьсяляютщийдлительнойремиссии

.

35. Полный гематологическийответдиагностируют

наосновании

исчезновения

моноклональныхамилоидогенных

иммуноглобулинподаннымкрсуточнойфиксациивив

мочи,количествопредлегкихленсвободныхнногоцепейя

иммуноглобулиновметодом

Freelite

(нормальныйу

ровеньлегких

цепейкаппа

– менее19,4мг/ллямбда

– менее26,3мг/лнормальное

соотношлегкихцепвпределахйние0,26

-1,65). Приснижении

уровнясвободныхлегкихцепейнаотисходного50%

диагносчастичный,кветируют

ритериемоченьхорошего

частичногоответаявляетсяр межзницасодержаниему

обеих

легкихцепейиммуноглобулиновменее40мг/.

36. Клиническэффекттерапиивпервуюочерйоц пониваютдь

динкардмикерологическихнальныхпоказателей.Особо

выделяют NT-proBNP-ответснижение( этогомарк ра

на30%и

более,илина300нг/иболееупациентсисходнымуровнем

болеенг/)650С.клиничэффектомбольшескимчения

коррелируетпочечответснижепротеинурии( ыйна75%

более,повсывошениекреатининаотнеболеечного25%от

исходного)Отв.

етсостодругихоргановыобладает

снижениюуровнящелф чнойсфатазыиболее(50%)и

уменьшразмпечениовкраниокаудальныйнию( размерпо

даннымКТ

долженуменаьшить30%втечениегодапослея

достижениягематологическойремиссии)

,эффективностьлечения

амилоиднойполинейропавыясняют,главнымобразом, ии

резуклиьтатамневрическлогическогоосмотра.

Уменьшение

амилоидныхдепозитовмягки

тканяхможетбытьоцененопо

даннымкомпьютертомографииилимагнитноой

-резонансной

томографии.Эффметодомобщегоктивнымсодержанамилоидая

втканях

служитметодсцинтиграфиирадиоакт вным

амилоиднымР

-компонентом.

37. Благодаря возмполучениябыжности

строгогематологического

ответатерапперлинии,восоейойубольныхенности

высокимрискомбыстрогопрогрессирования,являются

комбинированные схемы,содержащиебортезомиб

,например

трехкомпонентная схтерма:бортезомибпиимг1,3/

2 в/веноили

подкожно 1,и5,118

-йдни ,мелфалан0,15мг/кгсподни4в ,утрь

дексаметазонмг20/сут1,и 115, 8

-йднивнутрь.

Длябольшей

безопаснпредпподкожноечтвведениетс

льно

бортезомиба.

Припланированиидальнейшхимиотерапиивыдозсоких

поддержкойаутологичнымиствоклеткамелфалановыи

сосхемытаве

сбортезомибом

заменяютнациклофосфан

(400мг

в/веннокапель1,дни) 8,о 12

,которыйнеистощаетпул

стволклетоквыхмозгестном.

Курсы бортезомибсодержащей

терапиипровокаждыене4 ят

дели,всегокурсов8.Терапия

сопровождения:омепразол,низкомолекулярныегепарины

(для

профилактикитромбозовприназначениибольшихдоз

дексаметазона)

,приналичиипоказаний

–

антибиотики,

противогрибкпрепараты,ацикловирые

38. Неменееэффективнасхема

елфаланвнутрь( 0,15мг/кгспо4

дни) – дексавнутрь( мг20/сутетазонпо1дни4,с9

-12днис17

по21дни)каждые4

-6недель.Ос овнымедостаткомэтойсхемы

делаэтусхемут

менее

перспективнойубольныхсвысоким

рискомбыстрогопрогрессиамилоидоза.Терапияования

сопровождения:омепразол,низкомолекулярныегепарины,при

наличиипоказаний

– антибиотики,противогрибковыепрепараты,

ацикловир

39. Утяжеболсдекомпенсированнойьныхсердеч

ной

недостаточносможетпримсхемамелфаланнятьсявнутрь( ю

0,15мг/кгспо1дни4)

–

преднизолонмг(0,8/кгспо1день7с

синдромом,втоже

время наполнобъемациркулирующейние

кровиможетбытьфакторомдекомпенсациисердечной

недостаточности.Из

-завозможностиак

кумуляцииамилоидом

токсическойдозыразвитипарадоксальныхеакцийбольным

противопоказаноназначениесердечныхгликозидов,

недигидропирверап( ,дилт)антагонистовмилдиновыхзем

кальциевыхканалов

,требуетосторожностиназначен е

бета-блокаторови

ингибитАПФ.Унекотбольныхрыхр в

из-за

высокого

риска

тахиаритмий

показустановление

искусственныхкардиовертеров

-дефибрилляторов.Длечения

ортостатическойгипотензиирекоменду

ют подбордозы

минераилиг окортикюкокдляп стоянногикоидов

о

приема,однакоэтос рискзаетомпенсациисердечной

недостаточности.Дляконтролякишечноймоторикивысокую

эффективнпоказалипролпрепаратынгированныесть

соматостаоктреотид( на

-лонг20мгр1вмесяц)

Заместительнаяпоч .рапиячная

Поскольку ХПНслужитоднойизосновных

причинсмертибольныхсистемнымамилоидозом,проведениегемод ализа

постоянногоамбулаторперитодиализапозволяетнеаогоулучшитьпрьн гноз

этихпациентВыживаемость. больныхамилоидозприпроведениигем, диализам

незавиотеготипа,сопоставимаимовыживаемостьюбольныхдругимисистемными

заболеваниясахарныдиабетом.Приэт рошуюудовлетворительную

реабилитотмечу60%пацсцютААиенттипамиALю бо.Поражениевлезни

сердцаисосудовбываетосновно

йпричинойсмертибольныхамилоидозомпри

проведениигемодиализа.Постоянныйамбулаторперитодиализимеетнеальный

некоторыепреимуществапередгемодиализомпосколькунетнеобходимостив

постсосудистомянномдоступе,

меньшериск

артериальнойгипотензии

вовремя

процедурыди,абольныхлизатипомALамилоидозавовремяпроцедуры

возможноудалениелегкихцепейиммуноглобулинов.Трансплантацияпочки

одинакэффектприобвотипахоисистемнвнаамилоидозаго

:

5-летняя

выживаемостьбольныхтрансплантата

составляети6562%соответственнои

сопостатакопоказвымидругихгруппаботелсХПНямиьных.

Транспочкипоказаналантациябольнымсмедленнымпрогрессированием

амилбезпоидозаражениясердцаЖКТ.Амилоидозвтранспочкелантированной

возникает,

поразнымданным,примерноу30%боль,одонслужитыхакопричиной

потеритранвсегоуплантата2

-3%пациентов.

диагностикилечения.Клиницист2006; 4; 35

-42

3. РамеевВ.В.Козловс, Л.В.Сар, И.А.Лечениекисовааяамилоидоза.Врач

2007;

6