6 Курс / Ревматология / Национальные-клинические-рекомендации-«Диагностика-и-лечение-АА-и-AL-амилоидоза»

Рабочаягруппа:

Лысенко Л.В.

– профессоркафедрывнут, офессиональныхенних

заболеваний

пульмонологии

МПФ

ГБОУПВОПервый

МГим.И.М.СеченоваУ,

д.м.н.профессор,

Рамеев В..

– ассистент кафедрывнут,п офессиональныхенних

заболеваний

пульмонологии

МПФ

ГБОУПВОПервый

МГим.И.М.СеченоваУ,

к.м.н.

Сокращения

ИЛ-1 – интерлейкин1

ЛС – лекасрственноеедство

ФНО-α – факторнекрозаопухолиα

ХБП – хроничболпочекзньская

ХПН – хронипочнедостаточностьская

СD20 – основной иммунофенотипическиймаркерВ

-лимфоцитов

CD34 – основнойиммунофенотипическиймаркергемопоэтических

родоначальныхклеток

hsCRP – «С» -реактивнопределенныйбелок, высокочувствительным

методом

NT-proBNP – N-концевойпробелнатрийуретическогомозгового

фактора

TRAPS – аутовоспалительныйпериодическийсиндром,обусловленный

наследстваномалиейрецкфакторуннптнекрозайпухолиα

Клиническиерекопоморфологическойендации

диагностикеамилоидоза…

……………7

Этипатологиягенез…

…………………………………………………………………………………7

Классификация…………………………………………………………………………………………….

8

Рекомендациипо

морфологическому дифференцированиютиповамилоидоза…

……….

10

Рекомендпоопределенфактоциискрскаовиюнинговому

обследованию ………………………………………………………………………………………….

12

Клиническиепроявленамилоидозая…

………………………………………………………………14

Рекомендацииподиагностамилоидорганкеовза…

………………………………………….

19

Амилоидоз – группазаб,отличительнымлеванийпризнакомкоторыхявляется

отложениевтканяхорганахфибриллягликопамил.рнотеидаго

Отличительнымсвойствамилпосравнениюоидадругимифибриллярными

протеидамистромыявляетсяспособностькдвойномулучепрел

омлениювсочетании

сдихроизмом,чтопроявляетполяризованномсвечениемветепредварительно

окрашенныхконго

-краснымпрепаратовамилоидазменекрасцветаниемого

конгофильныхамилоидныхотложенийнаяблочно

-зеленыйдихроизм( )Этосвойство.

свидетельствуетовысокойупорядоченнструктурыамилоида,под стибно

коллагену, такжеорыйобласвойствомдаетвойноголучепреломления,однако

коллагеннеспособендихроизму.Уникальныесвойамилоидаствавязаныс

обилиемучастковкросс

-β-складчатойконформ

ациивсоставеамилоидной

фибриллы.ОкраскатиофлавиномТ,прикотоопрсветойеделяюто

зеленую

флюоресц,болеечувствительна,чемокрасканциюконго

-краснымноменее

специфична,поэтомурекомендуютприменятьобаэтихметодадляболееточной

диагностики амилоидоза.

Наиболеечастодлягистологическогоподтвержденсистемнамилоигодозая

провбислизистодятпсиюоболочкипрямкишки,й,печеничкий.Биопсия

слизистогопод прямоевкипозвшкистоговыявйамляетуи70%лоидть

больных,абиопсияпо

чки - практическив 100%случа.Простбезвопасной

диагнопроцедуройсчитаюттическойаспирационнуюбиопсиюподкожнойжировой

клетчатки,прикоторойвыявляютамилоидтипаAL80%случаевсм.ниже( )К.

преимуществамэтойпроцедуры,кромеинформативности

,относяттакжередкость

развитиякровотечений,чтоп зволяетиспользэтометубольныхсватьд

нарушениямисвертываниякровибольные( первичным

AL-амилоидозомнередко

имдеютХфицитакторасвертывания,прикотороммогутразвитьсягеморрагии).

Приподо

зренамилоиднатALп рекомендуютпр изводитьза

трепанобиопсиюкостнмозга.П плазмадсчётгоклеокрастпуническихтата

наамилоидпозвнетолиагностироватьькояютамилоидоз, дифференциовать

первичныйассоциированныймиеломойвариан

ты AL -амилоидоза.

Положрезультатисстекостногоедьныймнаамилоидваниязгаотмечаюту60%

больныхэтиамилоидозапом.

необходимоподвергатьткань,удаленнуюприперациидекомпресси

изапястного

канала.

Клиническиерекомендации:

1. Диагностамилоидозаучетомклиническойкакартины

основываенарезультатахморфологическогоисследованияся

2. Сцельювыявламилобходимоданеонокря шивание

прептккрасителемниратовконгокрасныйипосл

едующей

микрвполяризованномскопиейсвете.

3.

Окончдиагнозамилоидозательный

устанавливают при

выявленииконгофмасс,обладающихспособностьюльныхк

яблочно-зеленомуилижелтосвечениюполяризованноматому

свете.

4. Дляболееточнойдиагностамилоидозаприменяюттакжекиметод

окраскитиофлафиномТ

,которыйдаетсветло

-зеленоесвеч ние

амилоида.

5.

Присистемнамилоидозе

результативна

биопсияпрямойили

двенадцкишкисзахватом( типерстнойподслоя).изистого

Наиболее эффективнабиопсияпоражеоргана. ного

Этипатогенезолия

Внастоящеевремяамилоидрассматриваюткакполиэтиологическийз

процесс,учитываямногочисленмолекулярныхмехаамилоидогенезаость.змов

Чащевсегоосновнымфакторамилоидогенезаявляется

образованиебольшом

количественестабильныхбелков

-предшеств,образующихагрсенниковгаты

обрамилоиднойзованиемфиб.Пэтомриосновноеллызначениепридают

амилоидогенностиосновногобелка

-предшественнамилоида,специфдляикачного

каждойформыамило

идоза.Амилоидогизменостьопределяв енитсями

первичнойструктуребелков

-предшественн,закрепленнымигенеткоде, ковческом

илиприобретевтечениежиз.Дляреализацпотенциаланымиамилоидогенного

белка-предшественниканеобходимовоздействиеря

дафакторов,такихкак

воспален,возраст,физикое

-химическиеусловияin situ.

6

конкретногофибрибеамилоидакалярного

- Аамилоидный( А

-прот),лLегкиеин(

цепииммуноглобулинов), транстиретинTTR), (

β2М (

β2-микроглобулин),В

(В -протеин), островкIAPPамилоидныйп( липептидвый)Используют. также

производнаименыеования

–

иммуноглобулиновыйамилоидоз(AL),

транстиретиновый (ATTR)идр.табл.2

Склиническихпозицийамилоидозразделяютнасистемные

(генерализ)локальнформ.Длясистемныхванныеформхарактерно

вовлечениемногихоргановсистеморганизмапрогрте.чениеДляссирующее

лечениясистемнамиспол идозаго

льзуютспецифическиелекарственныеметоды

антиамилотерапи.Длечениялокальныхиднформамилоидозайприменяютв

основномметокоррекциидисфункцииывовлеченногооргана,используемые

врачамиузкихспеци.Так,присльностейстемномAL

-амилоидозепримен

яют

химиотерапию,прилокальномAL

-амилоидозегортаниссыудаляютлоида

хирургическимиметодами,применяемымивоторинолярингологии.

Средипре систмущформаественноилоидозаыхаиболее

распростнатерРоссираненнымииторявляютсяAL

-,АА -,А ТТR

- и

Аβ2М(диализный)

-амилоидозтабл(.2).

Таблица 2 СовременнаяклассификацияамилоидозаВОЗ()

Белок

Белок-предшественник Клиническаяформаамилоидоза

амилоида

АА

SAA-белок

Вторичныйамилоидозприхронических

воспализаболеваниях,т.ч.ельных

периболезнидсческойндроме

Макла-Уэллса

AL

λ,κ -легкиецепи

Амилоидозприплазмоклеточныхдискразиях

–

иммуноглобулинов

идиопатический,прим еломнойболезни

макроглобулинемии Вальденстрема

ATTR

Транстиретин

Семейнполинейропатическогоформы,

кардидр.опатическогоамилоидоза,

системныйстарческамилоидозй

Аβ2М

β2-микроглобулин

Диамилоидоззный

AGel

Гелсолин

Финскаясемейнаяамилополинейропатиядная

AApoAI

Аполипопротеин -I

Амилополи(IIIднаянейропатиятип,поvan

Allen, 1956)

AFib

Фибриноген

Амилоиднаянефропатия

Aβ

β-белок

БолезньАльцгеймера,синдромДауна,

наследственныекровоимозглияния

APrPScr

амил,Голландияидозом

Прионбеловыйк

Болезнь Крейтцфельда-Якоба,болезнь

Герстманна-Штраусслера-Шейнкера

AANF

Предсердный

Изолированныйамилоидозпредсердий

натрийуретический

фактор

AIAPP

Амилин

Изолирамилоидозв стровкахванный

ЛангергприсахдиабетерномнсатипаII,

инсулиноме

ACal

Прокальцитонин

Примедуллярномракещитовиднойжелезы

ACys

ЦистатинС

Наследственныекровоимозглияния

амилоидозом,Исландия

Современнморфологдиагностиамя предусматриваетчеслоидозаканея

толькообнаружение,нобязательноетипирование

амило,посколькутида

амилоиопретерделяетатактикупев. ическую

Длятипированиячастоприменяютпробуспермка.Прилиянганатом

обработкеокрашконгонных

-краснымпреп5%раствратперманганатаокалиявром

ААтипамилотеряетокраскуиутрачиваетда

свойстводвойноголучепреломления,

тогдакактипALмилоидасохраняетих.Использщелгуанидочногованиена

позволяетболееточнодифференцироватьААтипыALамилоидоза:после

добавщегуанидиналочногоеААя

-амилоидбыстротеряетконгофилию,втовре

мя

какконгофилия AL-амидлительоидасохра.О нояется

днакоокрасочнметодне ые

всегдапозволяютустановитьтипамилоида.

Наиболэффективнымтипировантодомамислужоидаят

иммуногиисследованиприменениемтохимант косновнымчсыворотокское

типамилоидногобелкаспециф( антитепротивААчбе,лслкаегкихцепейие

иммуноглобулинов,транстиретина

β2-микроглобулина)Однако.

иммуногистохимичесисслобладаетдованеабсолютнэффевкойтивностью

редкихслучаяхцелесообразноприметенение

одовпротеоанамл.иноголоидаза

9

Клиническиерекомендации:

6. ВдиффередиагнозеАА циальном

-амилоидозаот

AL и ATTR

используютокрасочнметодыпритщатучетельном

клиническихпредпосразныхтиповамилоидоза.лок

7.

Наиболэффективнымтипированиятодом

является

иммуногистохимичисследованинекоторые.Посколькуское

антисымогутдаватьперекреакцииоткисразнымиестные

типами, лоидасслцелесдованиепроводитьсобразно

панельюантисывороток.Длянеспециализированных

терапинефрологичвтическх

естационаровкихрекомендуется

примепанелитисыворотокениеSAA,разнымтипатяжелых

цепейиммуноглоб,легкимцепямуноглобулинов

лямбдаикаппа

-типов,транс.Важнотакжеиспользоватьретину

антисывороткифибриногену.

АА-амилоидозчаще

всегоразвиваетсяп евмаар,болезнитедном

Бехте,атакжепхроеваинагноенияхических,туберкулезе,аутовоспалительных

наследственныхпериодичлихорадках, .. рискихб дическойлезни

(средиземноморскойлихорадке

– заболевансрецессиивны

типомнаследования,

характрециболямидивзующимж ,грвотеуднойклющими,сяткеставах

развитиему 40%больныхамилоидоза;набу юдиц ется

-выходцевизрайона

Средиземногоморя,натерриториибывшегоСССР

– средиармяневреев),

синдромеМак

ла-Уэлсасем(нефйнаяскропиглухотойатияивницей).

АА-амилоидобразуетсяизсывоп едшественникаоточногоSAA

- острофазового

белка,продуцируемоговзначительныхколичесвотвосп.Повэтойахление

причинеАА

-амилоидозназывтакжереактивнют

ымиливторичным.Любое

хроническоевоспалительноезаболев,сопровождающеесяниективациеймаркеров

острфазывоспалй,можрассматривениякакфакторрискАА ться

-амилоидоза.

Средимаркеострфазывоспаленияйвнаиболеепракт емлемымчески

показателемявляетсяуровеньС" "

-реактивногобелка,продукциякоторого

коррелируетспродукцией

SAA.

Однакооценкилярискаам лоидоза

интенсивностиобрамилоидазованияпредпочтителопределятьуровеньно

SAA.

10