6 Курс / Ревматология / Ключевые-критерии-качества-диализной-терапии

Кнастоящемувременилитературепредлмнокржествоно

итериев,

связанных выживаемостью больных, качеством ихжизни,атакже

большое

число суррпокг,оазателейражающвныхныхконтроснсиндромовльи

симптомовХБП.Привыбоключевыхритериевкачестдиализнойтерапиимы

руководствовалисьследующпринц: пами

− огранчислакритеричениетолькоабснеобходимымилютнов;

−

информативностькритериев;

− объективностьвалидностькритериев;

− достуопределенияностькритериев;

−

соответствкритеробязательнымстандартамиеобследованиябольных

.

Спрактическойточкизрениямы

сочли целесообразнымвыделить три раздела

критериевкачест а

:

− Раздел1Крите. качестваприиоцедурыгемодиал( ) иафильтрацииза

.

− Раздел2Крите. качестваприиоцедурыперитонеальногодиализа

.

− Раздел3Критерии. качества

леченияХБПубольныхнадиализе

.

Соответствпроведении,при лечм гемодиализаниятодами

(гемодиафильтрации)применяютсякритерииразделов13,лечении

методамиперитонеальногодиализа

– разделыи23.

Данныерекомендациизаменяютпротоколы

(рекомендации)по

проведенразличныхмодгемодиалюфикаций, , афильтрацииза

перитодиализа,носогеаласнимиьнвпозицияхсую,отобранныхгосядля

выделенияключевыхкритериевкачест.

а

Раздел1.

Качествопроцедурыгемод

иализагемодиафильтрации( )

Рекомендация1.1.

Гемодиализгемодиафильтрацию( )следупроводитьн

менеераз3внеделюиобщееэффективноедиализноевремядолжнобыть

менее720мин/ ,заисключенд случзначиосевемтпочечнойельнойаточной

функции(УровеньдоказательностиА)

.

Рекомендация1.2.

Контрольполноцпроцег ннмодиализаолженурысти

осуществлятьсяпообъемуперфузиикрови

:менее240лвнеделюилине

менее80л

засеанс

притрехкратномвнедиализеелю

иобъемуинфузиипри

гемодиафильтрациименее63лвнеделю,с

оответственно менее21

л

засеанспритрехкратнойвнеделюгемодиафильтрации

(Уровеньдоказательности

В).

Рекомендация1.

3. Фактичедозадидолжнализаскаяостдлявлять

spKt/V ≥1,4

или eKt/V ≥1за.сеансГДФ2 / илипостандартизованномунедельному

Kt/V (по

Gotch) ≥ 2.2 (УровеньдоказательностиА).

Предпочтительноопределение

фактическойдозыдиализавалиднымметодом

on-lineприкажсеанседомиализа,

приневозможности

– лабоценкараторнаянереже1вмесзаУровень( ц

доказательностиВ).

Рекомендация1.

4.Применвысокопоточныхесинтетичмескихмбран

при

проведениигемодиализа

должнорассматриватьсякакспособзадержкиразвития

отсроченослождиализнойтерапииыхений

иповышениявыживаемости

.

Специальпоказавключают: ныеия

−

диагноз сахарногодиабета(

Уровеньдоказательности

А);

−

признакинарушепита( ния

Уровеньдоказательности

А);

−

снижениевыраженностидиализнамил( идозаго

Уровеньдоказательности

В);

−

снижениеповышенного

риска сердечно-сосудистыхосложнений

(Уровень

доказательности В).

Рекомендация1.

5. Высокогемодиафильтрациябъемная

on-line должна

рассматриватькакметодвыборагемодитер,сапособствующейялиизной

повышениювыживаемостибольных

(УровеньдоказательностиА)

.Специальные

показаниявключают:

(УровеньдоказательностиС)

;

−

профилактикасниженвыраженностид ализнамил идозаго

(Уровень

доказательностиВ)

;

−

снижениеповышенногорискасердечно

-сосудистыхосложнений

(Уровень

доказательностиВ)

;

инымвариантампрофилактики

(УровеньдоказательностиВ)

;

− клиническизначимсептичвоспалестентное,р зик ымие

вариантамлечения

(Уровеньдоказ

ательностиС)

;

− гиперфосфатем,резистентнаяктерапи

(УровеньдоказательностиС)

;

− анемия,сопровождающаясярезистентностьюкэритропоэз

-стимулирующим

препаратам (УровеньдоказательностиС)

.

Рекомендация1.

6. Вода,соответствующаястандарчистовода«дляы

диализа»,можетпримдлягенятьсямодиализа,проводимогонадиализаторахс

низкопоточнымемб.Прианамиоведениигемодиализадиализаторахс

высокопоткмембранопроницчнымиаемыми

илигемодиаф ильтрацииon-

line можетприменятьтветствующаятольковода,со тандарчистотуы

«ультрачистаявода»

(УровеньдоказательностиА)

.

Рекомендация1.

7.Вариантомвыборасосудистогодос

тудляпароведения

хроническгемодиал/ диафильтрациигодолжнасчитза ться

нативнаяартерио-венозфистула.Принаяевозможностиформированияартерио

-

венознойфистулыформируютартерио

-венозныйпротез.Применение

двухп«ермаросветного»ту нельнентного

огокатетераследуетвосновном

рассматриватькаквременныйдоступ,предоставляющийвремядля

формированияартерио

-венознойфистулыилипротеза.Применение

двухпросветост« , огоемен»нетункатогоогонежелательнотерального,

допустимори

острнеобй

ходимости доступаиневозможностииныхвариантов

.

Такойкатетернаскольковозможнобыстрдолженбытьзаменнаартенрио

-

венознуюфистулу,протезилитуннельныйкатетер

(УровеньдоказательностиА)

.

Представлены доказательстватого,чтовыживаемость

больныхдостоверно

выше,если

длительностьпроцедур

ы диализа составляет менее240минпри

трехкратномвнеделюпроведении[

1,2,3 ],т.е. 720минвнеделюпридругом,

болеечастомр .Прижимеэтомдиализноевремя

– этосамостоятельный,

независфактор, идажезменныймыйпридостижен

иидругихцелей,например

дозыдиализа.Данныеположепринятывосрекоияовных

мендациях[1,2]

.

Следуетподчеркнутьразличиемеждупонятиямидиал« время» зное

«эффективноедиализноевремя»:первоефиксируначалоконпре,цтцедуры

второе – периодакт

ивноголече,исключаяначалоияоконизкимчание

кровотокзамедления,останилиопроцедурывки,связанныеосложнениями

т.п.Современнаяаппаратурапозволяетфиксироватьэффективноевремя

диализа,виномслучаеэтодлжплатье,рссононалтветст

веннодобавляя

времядиализадо

предписанного.Сниженвременидиалидопускаетсязногопр

сохраненостаточнойфункциипочек,

ри скоростиклубочковойфильтрациине

менеемл2/мин,приэтомопределениеостаточпочечнойфункциилжно

проводиться лабоне(расчетнымрнымпформуле)методомнережеразав1

2мес.

Формуларасчета

скоростиклубочкфильтрациипосутвмочечной

прилагается [1].

GFR – скоростьклубочковойфильтрации;

Uvol – количествомочимл;

t – время

сборамочивминобычно( 1440);

Uurea, Ucreat – мочевинакреатининмочи;

м2

purea, pcreat – мочевинакреатининплазмы;

BSA – площадьповерхноститела

Дополконполноценностиитетропроцедурыьнымем

лужитобъем

перфузируемойкрови

, он, какправило , соотведостаточномуствует

эффективвремедиал.Говорянпреимуществахомуза

гемодиафильтрацииon-line впланевыживаемостибольных,следуетпомнить,что

онипроятольковслучаеяютсявысокообъемнойпроцедуры

[6,7,8],поэтому

контролем полноценностигемодиафслуж льтрации

конвекционныйили

инфузионныйобъем

,вданном

случаеинфузионныйобъем

менее63лвнед

в

соответствииданнымиисследования

ESHOL[6].

Несмотрянато,чтомочевиявляетсяспорнымефроа,метоксиномдики

оценки дозыдиализа,оснонаеевыведанные,превнииалруют

нефрологическойпрактике вследствиепривычности,простотыдоступности

определения.Многочисленисследовминимальныйяпоказалипрыедел

дозыдиализасеанспритрехкратномвнедиализеелю

– прасчетеи

однопуловогоspKt/V–менее1что.с4,ответствуетсбалансированному

eKt/V –

менее1.2 [

1,2,3]. Припроведенииболеечастыхпроцедурдозасеансможет

бытьменьше,всвязиэтимудобнеепользоварасченедельноготомься

Kt/V по

Gotch – менее2Формулы.2расчета. прил гаются

[9,10,11].

Расчетоднопулового

Kt/V (spKt/V)

spKt/V = -ln (Ct/Co – 0.008 x T) + (4 – 3.5 x Ct/Co) x dBW/BW

гдеКклиренс= диализаторавмл/мин;

V =объемраспределениямочевинымл();

t,T =врсеанчасвмияноответственно;Со,

Ct =концентрациямочевины

(или BUN)доипослесеанса;

dBW =внутридипотвескг();ряализная

BW =вес

послесеансакг()

Расчетнедельного

Kt/V (stdKt/V)

где 10080 – число минутвнеделе

, e – число e, t – средняяпродолжительность

сеансазамесяцвминутах

, N – числосеансовзанеделю.

Определениедозыдиализарасчметпроизводитсяодамиными,как

правило,нечащераза1 месяц,чтопринципиальнооставляетвозможность

проведотдельныхдостаточныхния

подозепроцедур,поэтомуболее

современнымсчитаетсяопредозыиализаеление

on-line прикаждойпроцедуре

,

чтоп зволяосуществлятьсовременнаяаппаратура,случаепроведения

менее2/3процедурвмесяцопределениемдозы

on-line,можно

рассчитывать

среднююдозузамесяц,виныхслучаяхследуетпользоватьсялабораторно

-

расчметодом. ным

Несмотрянамногочисленныеэпидеми,когортныелогические

исследоустановприменения, язьдиализатороввшиесвысокопоточными

синтетическимимембра

намислучшейвыживаемостьюбольных,преимущества

такихдиализаторовбылидоказанытолькопослепр многоцентровоговедения

рандомизконтролируемогосследованиярованного

MPO,доказавшего

повышениевыживабольныхссахардиабетоммоснтиымарушениями

питанприлеченприменениемихся

диализаторовсвысокопоточными

синтетическимимембранами

[12],соответственно,использованиетаких

диализаторов – качествпоказательтерапии.нный

Допоследнихлетэффектгемодиафнавыжбольныхиваемостьльтрации

выявлялсянаассоциурноавстивномэпидемиологическихованииданных.В

2012-2013ггопубликованыданныетрехмногоцентровыхрандомизированных

контролируемыхисследований

,вдвухизних(

CONTRAST[8] и TurkishStudy[7] – в

результатепоследующегоанализ

а,аводном(

ESHOL[6])попервичнойконечной

точкедоказанположитэффвысокопоточнойгемодиафильтрациильныйкт

on-line

навыживаемосбольных,чтоп зволяетсчиэпроцедуруатьметодвыб мра

гемодитер,ачастотулпееприменениязной

– ключевымкр

итерием

качества.

Поскпровысокопоточноголькуведениегемодиализаафильтрации

невнаозмбычнойвдляжноиализае,

использование воды,

соответствующейкритериям«

ультрачистойводы

» [1] такжесчитается

качествпоказаценотделения( нымелем)радиализа.

Показателиводыдля

диа,ультрачизастерильнойводыпредставленыстойтаблице

4 [1].

Таблица4Качество. водыдляприготовлениядиализата

Показатель

AAMI

Европейскаяформакопея

Водадля

Ультрачистая

Стерильная

диализа

воды

вода

Микробноезагрязнение

200

< 100

< 0.1

< 0.000001

(КОЕ /мл)

Бактериальные

< 2

< 0.25

< 0.03

< 0.03

эндотоксиныМЕ(

/мл)

Пососудистыйтоянныйдоступартерио(

-венознаяфистула,артерио

-

венозныйпротезпри

невозмналофистулыж)показалиностиениялучшие

показателивыживаемостичислувоспалреакцийпосравнениютельных

туннельнымидпухпросветныкатетерами,которые,своюочеримеидьют

доказанпреимуществапередныеетуннельнымидвухпросветнымика

тетерами,

чтоотраженовмеждународныхрекомендациях[

2]ичастотаприменения

постдотакжеступаянногоможетслужитькритериемэффективностипроцедуры

диализа.

Посколькузначительноеколичествобольвы начинаетыхужденно

диализэкстренно,невозможносразуоценитьданныйпарк ,честваметр

темне

менеепербольныхнавпостдд неступдолженянныйоткладываться,

соответственно оценкеподлежатбольныепослемес3

диализнойтерапии.

Раздел2Качество. процедурыперитонеально

годиализа

Рекомендация2.1.

Фактическаядоза

перитонеальногодиализадолжнасост влять

по Kt/V ≥1л/нед.,7аультрафильтрация≥1/сут

(УровеньдоказательностиА

).

Остаточная почечная функция можеткомпенсироватьнедостижениеданных

целевыхзначенийперитонеальнымпутемуровень( доказательностиС).

У

больныхнаавтоматическомперитонеальномдиализе

,укоторыхиспользуют

частыекороткиеобмены,вводитсядополнительноецелевзначение

2 (Уровень

перитонеакльномуикреатининансу

– 45л/нед/1м.73

доказательностиС)

.

Рекомендация2.2.

Контрольдозыпутемпроведениятестаперитонеального

равновесфункц( теста)иональногоя

иоценкиостаточпочечнойфункции

долженпроводиться

посначалалече

ния,азатем

нережеразав1 мес6,

объемаультрафильтрации

– нережеразав1 мес

. Дополнительноетестирование

должнопровпослеперенесендитьсядиализперитонитаилиног

при

клиничпризнакахескихдиализаекватности

(Уровеньдоказательности

В).

− Лечде:ботейниелеьныеадаптируютсягче

,возможность

большейсвободы

для больных иихродител

ей(УровеньдоказательностиВ);

− Потребностьвпомощиприпроведении

перитонеальногодиализа

убольныхс

физическими иментальны

ми нарушениями (УровеньдоказательностиВ);

− Потрепроведениястьболеек , частыхткцикл

овпри лечении

больныхсвысокперитранспортотонеальнымм

(Уровеньдоказательности

А) ;

− Лечениебольныхсосложнениями,связаннымиповышенным

внутрибрюшиннымд

авлением(УровеньдоказательностиВ)

;

− Лечперикатетерныхпротечекдиализата

(УровеньдоказательностиВ)

;

− Высокаячастотаинфекциоосложненийных

(УровеньдоказательностиВ).

Рекомендация2.6.

Раснизкимтворы

(1ммоль.25/)

содержаниемкальция

должныиспользоватьсяубольных

гипопаратиреозом,

гиперкальциемией,

верифицированнойсердечно

-сосудистойкальцификацией

.Приэтом,должно

монитсодерикальциярдляжаниенедопущенияоватьсягипокальциемии

(Уровеньдоказательности

В).

Рекомендация2.7.

Раств7ик.5%одекстриномможетп

рименятьсявовремя

длительобмепри( ногоа

CAPD и APD)убольныхсгипергидравследствиеацией

недостатперитонеальнойультрафильтрациейчной

,особенно длябольныхс

высокойпроницаемостьюперитонеальноймембраны.Икодекстринможет

вводитьсятолькоодинразсуткидляпредотвращенияизбыточногоплазменного

уровнямальтивысокихнцентрацийзывысокомолекулярногополимера

(УровеньдоказательностиА)

.

Рекомендация2.8.

Раствораминможеткислот

применятьсядляизбежания

длительногоконтактабрюшисглюк.Омноызойжет

вводитьсятолькоодинраз

вдень(4

-6час овой обмен)

вследствиеопасности

развитияуремических

симптомовметаболическогоацидУр( вза

еньдоказательностиВ).

Рекомендация2.9.

Посколькуинфекциоосложперитонеальногоенияные

диализаявляютсяважнейшимфактором,определяющимвыживаемостьбольных

ивыживаемостьметодаперитонеальногодиализа,каждыйцентр

(отделение)

,

занимающийсялечение

мсприменениемэтогомет,долженда

проводанализть

инфекциоослож, ненийных

иметьсво

истандартизированные схемы лечения

диализнперитонита, го

туннельнойинфекциимвыходастакции

катетера,

основанные наобщих отечественныхимеждународных

рекомендациях

исобственныхданныхмикрофлоре,еечувствительностиантибактериальным

препаратамивозможностямихпримененияУровень( доказательностиВ)

.

Ключевыекритерии

Европа(EBPG,

США(K

-DOQI,

Международные

РФ

EBRP)

AAMI)

(KDIGO, ISPD)

(предлагаемые)

Доза

Рекомендация

Kt/V ≥1в.нед7,

−

Kt/V ≥1в.нед7,

перитонеального

[13]

измеряемый1

измеряемыйне

диализа Kt/V ≥1в.7

развмес4,

менеер1в6

недиУФ≥1лвсут

контроль

меси

выведения

ультрафильтра-

жидкостираз1в

ция≥1лвсут

мес[ 14]

≥90%больных

,

измеряемаяне

менее1

рвмес