6 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-по-профилактике-диагностике-и-лечению-контраст-индуцированной-нефропатии1

СД

–

сахарныйдиабет

СН

–

сердечнаянедостаточность

ХБП –

хроническаяболезньпочек

ХПН – хроническпоч достаточностьая

SCr

– креатининсыворотки

крови

Оглавление:

Методирекомендацийоценки……….……………………………...

...стр.4

Определение КИН……………………… ………… ………………. ..стр.6

ОприскаеделениеКИН

………………………………………………….стр.

7

ПрофилактикаКИН………………

…...………………………………....стр

9

Литература…………………………………………………………...

.........стр.

17

• Длярекомендацийсилауккакуровеньзана

1,илинет2«степени»

(табл.1),качестводоказательнойбазыобозначенокакА,В,Стабл(.2).

Таблица1

. Оценсилырекомендаций

(составленасоответствииклиническимирекомендациями

KDIGO)

Уровень

Оцрекомендацийнка

Состороны

Состо роны

Дальнейшее

пациентов

врача

направление

Уровень1

использования

Подавляющее

Подавляющему

Рекомендация

«Эксперты

большинство

большинству

можетбыть

рекомендуют»

пациентов,

своихпациентов

принятавкачестве

оказавшихся

врачбудет

стандартадействия

подобной

рекомендовать

медицинского

ситуации,

следоватьименно

персоналав

предпочлибы

этимпутем

большинстве

следовать

клинических

рекомендуемым

ситуаций

путемилишь

небольшаячасть

изнихотвергли

Уровень2

быэтотпуть

Большаячасть

Дляразных

Рекомендации,

«Эксперты

пациентов,

пациентов

вероятно,

полагают»

оказавшихся

следует

потребуют

подобной

подбирать

обсуждения

ситуации,

различные

учавстиемех

выскбызазались

варианты

заинтересованных

то,чтобы

рекомендаций,

сторондо

следовать

подходящие

привхнятия

рекомендуемым

именно.

качестве

путем,однако

Каждому

клинического

значительная

пациенту

стандарта

частьотверглабы

необходима

этотпуть

помощьввыборе

ипринятии

решения,которое

«Н ет

Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову

градации»

рекоменуклаздравыйсмыываетсяацииисследователя

-

(НГ)

экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает

адекватногоприменсистдоказательствмыния,

используемыхвклиническ

ойпрактике.

Таблица2.

Оценкакачествадоказбазытельной

(составленасоответствииклиническимирекомендациями

KDIGO)

Качестводоказательной

Значение

базы

А – высокое

Экспув,ерчтоожидаемыйенытыэффект

В - среднее

близокрассчитываемому

Экспертыполагают,чтоожидаемыйэффект

близокрассчитываэффекту,номож момут

С – низкое

исущественноотличаться

Ожидаэффектможетсущественномый

D – Оченьнизкое

отличатьсярассчитываемогоэффекта

Ожидаэффочнеопределенныймыйктньи

можбытьведалексьмаотрассчитываемого

• Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций:

Консенсус

экспертов

Остроеповреждениепочек

рентгенконтрастными препаратами -

Контраст-индуцированнаянефропатия

Втечение

последнлетзначувеличилосьтельнохприменение

рентгенконтрастныхпрепаратов

(РКП) припроведенурографии,анг, ографии

компьютернойтоми перационныхграфиипроцедур.Ежегодновмиспользуется

болеемилли80дозРКП,н,несмотряновнаиспользова

ниеболееновыхименее

нефротопрепара,риксоничныхктрастов

-индуцирнефрКИН(о) ваннойстаетсяпатии

значительным,особсрпациентовннодиспредшествующнарушениемфункци м

почек.К

ИН являетсясерьезнойпричинойострого

повреждения почекипредстав

ляет

собойактуальнуюпроблемувклиническойпрактике.

1.

Определение

Контраст-индуцированнаянефропатия

– ятрогенное остроеповреждениепочек

(ОПП),возникающеепослевнутрисвведенияйодсодержащегосудистого

рентгеноконтрастного препарата,

приисключениид

ругихальтепр.ичиннативных

Рекомендации

1.1 ДлядиагностикиКИН

целесообразноиспользовать

международнуюсистему

классификации ОПП (KDIGO) (1С) с оценкой стадии тяжести (НГ).

КИН диагностприналодногоизкрчиируеит: ериевся

•

повышениекреатинина

сыворотки (SCr) на≥26,5мкмоль/отисходного

уровня втечение 48ч

асов или

•

повышение SCr в 1,5раза

посравнениюизвестным

исходным уровнем в

течнениедели

исследования.

Еслизначения

SCr втечнеисследованияниедели

неизвестны

,тоиспользуется

наименьшее его значениевтечениемесяцев3 .

Комментарий

Контраст-индуцированннефт опадиционноопределятия

лась какповышение

SCr на25%илина44

мкмоль/лпосравнеисходнымз ачениемию

. КритерииОПП

KDIGO являютсяболеежесткимипозволяют

диагностироватьпервуюстадиюОППпри

повышении SCr на26ммоль/.

КритОППнбылеизученырииприменительнокКИН,

норекомендованыдляопределенияОППвнезависимостиотэтиолог.

и

ВслучаеКИН

определениеОППосновывается

наизменении

уровня

SCr,т как

критерийолигурии

(диурезменее0,5

мл/час/кгмассытелавтечение>6часов)

нераспространяетсянамногие

случаиКИНпотому,что

проведентерапииинфуз онной

спрофилактическойцельюдо

ипослепроцуведурыобъемличиваетмочи.

Клиническоетечени

еКИНзависитотисходнфункциипочек,сопутствующихй

факторовриска,степенигидратдругихфа.ОбыциикторовтеКИНчениеное

проявляетсяпреходящимбессимптомным

повышением SCr втечение24

-48 часовпосле

внутрисвведенияйодсодержащегосудистого

РКП, достигаетмаксимумачерез

3-5 дней,

возвращакисходномууровнючерезтся

7-10дней ,но можетсохранятьсядонедель3.

ДлядиагнозаКИНнеобходимоисключендругпрОПП,такхкакинебольшое

увеличение SCr выявляетсяу8

-35%госпитализированныхц

иентовотсутствие

контрастнисслед( ованияго

1,2).

6

Рекомендации

2.1. Факторы рискаКИН

, связанныесособенностямипациента

(2А)

– возраст бо75лете

– заболевпочеканамн(ниезе

альбуминур/протеинурия

, стойкиеизмененияв

осадкемочи,

изменпочекприв ниязуалметодахисследованиязирующих,

2

стойкоеснижение

СКФ <60мл/мин/1,73

–

известноеилипо

дозреваемоеОПП

–

гиповолемия,дегидратация,

нестабильгемодинамика, ая

гипотензия,шок

–

хроничсердечнаядостаточностьская

(NYHA

класс3

-4),низкфракция

выброса левогожелудочка

–

конкурирующее применениенефротоксических

препаратов

2.2.

Факторы рискаКИН,связанные

лучевой процедурой (2С)

‒

большойобъем

РКП

‒ повторноеведениейодсодержащего

РКП закороткийпромвременижуток

-

менеечасов24заисключением( экстренситуаций)илимногокраых

тное

применениевтеч сколькихдн й

‒ внутриартериальное введение РКП в сравнении свнутривенным

‒

применениевысоко

-осмолярных РКП

‒ осложненприпредыдущмененииия

РКП

2.3.

Всем пациентам,которымпланирупроцедуртся

а

свнутрисосудистым

(внутриве ннымиливнутриарт)введенриемальным

йодсодержащего

РКП,

необходимооценитьрискразвитияКИНпроводитьбследованиенапредмет

наличияпредсуществующегонарушенфункциипочекя

(1С )

2.4.

Пациентам,

неимеющимвышепефакторовискаечисленных

развития

КИН,

которымпланистандартноеуеентгеноконтрастноесяиссл,нетребуетсядование

определеисходуровняогоие

SCr

передвнутрисосудистымвведением

йодсодержащего РКП (2А )

2.5. У пациентовс

высоким рискомразвитияКИН

следует рассмотретьвозможность

использования альтернативных визуализирующметодовдиагностики,частности, х

лучмеисслвыхтодовбиспользованияедованияйодсодержащих

РКП приусловии,

еслионисмогутобеспечитьтребуемуюинформацию

(2В) .

2.6. Не рекомендуется использоватьгадолиний

-содержащие

РКП припроведении

рентгенографии,компьютернтомографииилиангидлятого,чтобыграфиий

избежать риска нефроп,связвведениеманнойтиийодсодержащих

РКП(1С)

2.7. Увсехпациентов,имеющихрискнефротоксическогодействия

РКП,доеговведен

ия

долженбытьизвестенилиопределенисходныйуровень

SCr, еслипроцедураможет

быотлдьтехопорж,покаеерезультатнастанетдостубезвредадляпациента.

Исключениемявляютсяситуации,когдапользаотэкстренногоконтрастного

исследов/вмешатния

ельстваперевешиваетрискегоотсрочки(

1А )

7

2.8. УпациентзаболеваниямисострымиилиОППдляопределенияфункциипочек

рекориентироватьсямендуетсязначения

SCr.Всепациентыэтойгруппыимеют

высокийрискразвитияКИН(

НГ)

2.9.

Рекомендуется

избегатьвнутрисосудисто

го

введения

йодсодержащего

РКП

пациентам сОПП , особенноподвержен

ным нефротоксическомувоздействию

(2В )

2.10.

Пациенты наЗПТ

невходятгруппурискаКИН,имможетпроводиться

внутрисвведениейосудистоедсодержащего

РКП (2D)

2.11. РискразвитКИНзавотфакторовияситриска

и возрастаетпропорционально

увеличениюих

количества (2В )

Комментарий

Механизмы,лежащиевосноразОПвеития

П,связанно

го сприменениемРК

П,

предстоитщевыяснить,новероятнеевсегоонивключаютс б

янесколько

патогенетическихзвеньев.Полагают,чтоКИНвозникаетрезультатесинергической

комбинациинарушения

почгемодинамикичнойвазоконстрикция(

смедуллярной

ишемией)ипрямо

го токсического действия РКП на эпителиальныеклетки

канальцев.

Могутбыт

ьзадействованыобамеханизма

– осмотическийхимический

(токсический),

предполагают также наличиеагент

-специфхимическойтоксичности.

КИНявляедосредкимтсяаточноосложнением

и встречаетсяу1

-2%пациентовиз

общейпопуляции.

Возможность развитияКИНявляетотносительным, нея

абсолютнымпротивопоказаниемвнутрисосудистомувведениюйодсодержащего

РКП у

пациентовизгруппыриска.

РискКИНявляетсянизкимупациентовнормальной

,73м 2

функциейпоч,увеличивается

приснижении

рСКФ <60мл/мин/1

(4-6). Поданным

двухрандомизирисследотнорисквансительныйКИНийных

упациентов,

которым

вводилсявнутривенный

РКП

длявыполненияКТ,

былсвязанпредшествующим

2 - 0,6%,о т

нарушениемфункциипочексоставилСКФ

(MDRD) >40мл/мин/1,73

30домл40/мин/1,73

2 – 4,6%ипрСКФи

<30мл/мин/1,73

2 – 7,8%. Диабетическая

нефропатия – важныйфактрискаповрежденияпочекРКП.ЧастотаКИНупациентов

диабнефроптическойсост9атиейвляет

-40%случаевприуро не

SCr >124 мкмоль/и

достигаетболее50%

приуровне

SCr >177мкмоль/ (16,17).

Вомногслучаяхрклискзнаическиимо

гонарушенфункциипочекя

очень

мал, однакосчи,чтопациентыетсяОПП

, тяжелой ХПНилисахарнымдиабетом

нарушениемфункциипочек

находятсявгрурискаппе

врежденияпочекРКП

.Вэтом

случае,еслиинф,котрмацияможнополучруюбезприконтрастногоменениять

веществанапример( ,КТбезконт)илидругимиастаспособаминапример( ,ультразвуком

илимагнитно -резонанснойтомографией

— МРТ)можетбытьдостаточно

информативна,

можнотказатьсяотвведения

РКП.

Внекоторыхклиническихслучаяхвнезависимостиот

рискаКИНвнутрисосудистоеприменениейодсодержащего

РКП можетбыть

необходимым.

В наствремяотсутствуетящееобщепринятаявалиднаяметодикаопределения

риска развитияКИНдлявсейпопациентовуляции.Длякардиологическихпациентов

качеинструментаопределенияверискаКИН

при коронароангиографии/или

чрескожном коронарном вмешательстве возможноиспользованиешкалы

Mehran (7).

3.

Профилактикаконтраст

-индуцированнойнефропатии

Рекомендации

3.1. Модифицифакторискауемые

3.1.1.

Не рекомендуется применять РКП упациентовсцирку

лятколлапсомрнымили

СН,электролитныминарушедотехпор,покабудетиямискорректирован

гемодинамичесстатусуровеньэлектролитовсывороткеровиий

. (1А)

3.1.2.

Рекомендуется отменить приемпотенциальнонефротоксичныхпрепаратов

за1 -2

дняоптимальн(

оза3

-4дня)

перед процедурисследованияй

РКП. (2С)

3.1.3.

Пациентам ссахарнымдиабетом

(СД) ,принимающи м метформин:

– не рекомендуется

прерыватьлечм ниетформином

при

рСКФ>

45

мл/мин/1,73

2

бези вестныхсопутствующзаболеванийнапериодх

исследования внутривеннымийодсодерРКП,атакконтролироватьжащими

уровень SCr послезависследованияршения

. (1А)

– лечмениетформином

должнобытьвремпреннокращено

прСКФи30

-44

мл/мин/1,73

2 напериодпроведениярентген

контрастного исследования сроком

на48час

ов. (1А)

– послепроведенияиссл к вамендуетсяия

контролироватьпоказатели

почечнойфункциидотехпор, кастанутеиблагоприятнымидля

возобновлениялечм тформином.

(1А)

– рекомендуется

упациентоввысокогориска

мониторироватьсимптомы

молочнокислацидозаго

(сонливость,вялость,гиперпноэ,ж,ажданорексия,

рвота,диарея,рН

<7,25,лактплазмыт

≥5ммоль/

). (2А)

– применениеметфйодсодержащихрминаРКПпротивопоказано

при рСКФ

<30 мл/мин/1,73

2, наличииинтеркуррентныхзаболеванийснаруш

ением

функциипечени

,

сердечнойнедостаточностью,

ишеммиокардаейли

периферическихмышц,

сепсисом,тяжелымиинфекциями

. (1А)

3.1.4.

У пациентоввысок

ого риска повторноеопределение

SCr проводится через 48 и72

часа после рентгенконтрастногоисследования

. (2D)

3.1.5. УпациентразвитиясфакторрискаКИНми

рекомендуетсяиспользовать

изо-

осмолярные (Iodixanol) илигипо -осмолярные (Iopamidol) йодсодержащиеРКП

(1В)

3.1.6. Упациентовсозначительнымнарушениемфункциипочпредпочтительно

назначениеизо

-осмолярныхйо

дсодержащих РКП. (2С)

3.1.7. Не рекомендуется упациентов

высокогориска

снарушеннойфункциейпочек

использовать гадолиний-содержащие РКП

(болеенефрото

ксич, ныем

йодсодержащиеконтрасты,вдозах,обеспечивающихсопоставимыйуровень

рентгенконтрастности (2В)

3.1.8.

Рекомендуетсяи

спользоватьминимальновозможныедозы

РКП,позволяющие

достичьтребуемогодиагностическогорезультата

. (НГ)