6 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-«Диагностика-и-лечение-болезней-трансплантированной-почки»

Рекомендации:

4.1Рекомендуется. выполнят

ьбиопсиютрансплдоначалалечениянтата

острогоотторжения,заисключениемтехслучае

в,когдабиопсияможет

существеннозадержатьначаллечения

(1B)

4.2Предлага. проводитьлечсубклиническогониетсяотторжения

«пограничизмене»подозрениена(ыхий

остроеоттопржение

морфологическомисследовании)

(2D)

4.3.Дляначальостроголеченияклетотторжениячногорекомендуются

кортикостероиды (1D).

4.3.1. Приостромотторжупациент,неполучающихниик ртикостероидыв,

предлагается

добавлятьпреднизол

онвсхемуподдерживающей

иммуносупрессии (2D).

4.3.2Предлагается. использоваантилимфоцитарныеантителад ьечения

острогоклетотторжчногоупациентов,неответившихнияна

корт,илиприкостероидыповтокленомтторженииочном

(2C).

4.4Пр.

едлагапровечениеостроготдитьгуморальногояантитело(

-

4.5Пациентполучающим. ,не азатиоприниликофенолаты,

развитииотто,п женияедлагназнмикофенолатычатьется,больным,

получающимазатиоприн,

- проводитьконамикофенолатыверсию

(2D)

Комментарий:

требуютсядальнейшиеисследовандляоценкипозитвлинаявнияого

отдаленныерезультатылеченпограничных« змененийя»разработкиоптимальных

протоколовлеченантителоя

-опосредованотторже. нияого

5.ХРОНИЧЕСКОЕОТТОРЖЕНИЕТРАНСПЛАНТИР

ОВАННОЙПОЧКИ

ВотличиеострогоотторженияРТхроническоеотторжение

характеризуется

персист,вялотекуиммруюреакциейсвовлеченннойщейклеточныхи/илием

гуморальныхмеханизмов,ведущихкпостепенномуразвитиюпрогрессированию

нефросклероза.Ос

новноймишеньюпразвитиихроническогоотторжения

транспланявляютсяэндотелиальныеклеткиата,связиэтнаиболеемхарактерные

морфологпроявлениявключаютчезменениясотороныкиекапилляровклубочка,

интимысосудовартерий( )перитубулярныхка

пилляров.

Наиболеечастохроническоеотторжениетрансплантатапроявляетсяхронической

трансплантацигломерулопатией,подкот ройдразннойдиффузноедвоениемевают

контуракапилпетельклубочкаярных.Болеечемвполовинесехлучаев

морфологическая ртинагломерулопатиисопровождаетсядиффузнымсвечением

C4d на

перитубулярныхкапиллярахот(до4966%),чтосвидетельствуетоважнойроли

гуморальногозвенаиммунитетаразвитииэтпроцессаго

. Другимхарактерным

морфологическимпроявленихронич ского

оттотрансплантатаженияявляются

изменописаняарт, еркакихройтрансплантационнаяыеическаяартериопатия.Под

этерминомимпонимаютхарактерконцеутолщениетрическоеинтимыартерий,

ведущеекзначительномусужениюпросветасосудов.

Изменения,ка

сающиеся

интерстицияканальцевприхроническомоттотранспланжении,являютсяата

Особоезначпациентовхроническу с

имотторанспжением,какв лучаяхантата

острогоотторже,имеютданиммунофлюореияые ,взависимокоторыхсценциити

C4d+)инеактивное(

C4d–) отторжение,что,всвою

выделяютхроническоеактивное(

очередьвомногомопредтактикувеляетпацдениея

нтов.

Другимпроявлением

активностипроцессасчитасочетаниепризнаковсяостхроническогоотторжения

(активнклеточное

-опосредованноехроническоеотторжениетрансплантата) зависимо

отсвечения C4d.Вэтомслучаетерапевттактикаопределяеческая

тсяжестьюострого

отторжения.

Припозднемостромотторженииразракбтикаверсиина

такролимус.

Покконверсииазаниемможносчактивтатьхроотторжениеическое,которое

диагнпохарактернойстируетморфолкартиневсягическойчетании

сосвечениемC4d

наперитубулярныхкапиллярахлибоспризнакамиострогоотторжения.Однаковэтих

случаяхэффективностьконверсиивомногомопределяетсявыраженностью

сопутствующоторогонефрос,присутствиеклделаетрозапочку

еще

более

чувствительной кнефротоксическом удействиюингибиторовкальцине

йрина

лимитируетиспользтакрвэффективнойваниелимусадоз.

Принимаярешениео

конатакролимусверсиинеобходимоучитольыватьпокизменениюазанияо

иммун,новосупрессиизможныепобочныеэффектыэтого. парата

Упациентовс

СД

решениеоназначениитакрприостромлимусаотторжедолжприниматьсяоии

индивидуальнокаждомслучае,таккак

, соднстойроны

, такрооббольшимадаетимус

диабетогендейпосравнениютвиемсциклоым,сдругойстпорегиныом

использпозвснизитьосуммарнуюваниеляетдозу

кортикостероидов,также

способствующихдекомпенсации

СД.

Рекомендации

5.1. Всемпациентамхрондисфункциейческойтранспочкилантированной

рекомендуетсявыполнятьбиопсиютрансплантата

(1B)

5.2Предлагается. непроводить

активноелечение

прихронеактивномическом

отторженииРТ

(2C).

5.3Предлагается.

повозможноиспользоваупациентовхроническимтиь

отторжениемРТтрехкомпонентнуюим уносупрессию,включающую

одиниз

ингибиторов кальц,препаратизгруппынейринамикофстероидынлатов

(2D).

5.4При.активхроноттическомржениитсутствиивы

раженного

нефроскпредлагаетсяпровконверсиюзацд тьклоспоринатакролимус

(2C).

5.5.Вслучаесочетанияхроническостроготторжелечебнаятактикаго

должнаопределятяжесострогоотторженияьюся

(1C).

6.НЕФРОТОКСИНГИБИТОРОВЧНОСТЬ

АЛЬЦИНЕЙРИНА

Нефротоксингибиторовкальцинейриначность

является весьма частойпричиной

дисфункции транспочкилантироваусловияхиммуносупрессиина нойове

циклоспоринаилитакрол.Взавотсрокмусаимеханизмовразвитиястиона

можетпроявля

ться тремявариантами

:

• остраянефротоксичность,котораяразвиваетпреимущественноранниерокия

послетрансплантациинафоневысокойэкспозкальциинг б торов

нейринав

организмереципиента

;

• хроническаянефротоксичность,формирующаясяпомереудлинен

ия

посттрансплантационногопериодавыявляющаясяуподавбо яющегоьшинства

реципипоистентовчен

ии6болеелетпосле

ТП;

• особыйвариант,морфологическимсубстраткотор

го является ТМА

Еслиостраянефротоксичность

полнособратимарегрессируетьюп

ослекоррекциидозы

препарата,тохронефротическаяпронеуклоннымтекаетксичность

прогрессироваисход.Онаможетраз иваоснтефротоксичностиройьсямпри

сохраняющихсявысокконцентрацияхнгибиторовкальцине

йрина,ночащеявляется

следствием хкумуля

ции,дажееслиих

текущая

концентрацияостаетсявпределах

«терапевтическогоокна»Дисфу. транприсплантатахрокцияефротическоксичностий

обуслпрогрессирующимвлтубулона

-интерстициальнымсклерозом

РТ.Тромботическая

микроангиопатияявляется

относительредкимварианефртоэффектаотоксическогом

ингибиторовкальцине

йрина,прикотострадаетпреимущественноомэндотелий

развитиемпораженияклубочковартериол,сходногемолитиконаблюдаемымпри

-

уремическомсиндроме.

Важнопод,чтоеркнуть

, хотянефротокс,индуцируемаячность

циклоспорином

такролимусом,носитдозозависимыйхарактер,темнеме, неизбежносопряжена

иммуносупрессивнымдействиемэтихпрепаратов.

Ингибициякальцине

йрина,которая

блокирпродукциюет

ИЛ-2вТ -лимфоцитах,атакжевне

иммунокомпетентныхклетках,

вызываетвазоко,дейнгладстрикциювуяомышечныелеткисосудистойстенки,в

томчислевпочечныхартериолах,такжеактивируясимпатнервнуюическуюстем

у.

Неизбежнымследствиемэтихэффектовявляются

АГ,ко нстрикцияприносящихартериол

сишемиейклубочковвторичнымиизмененвидегломерулосклерозаями,атрофии

канальцевисклерозоминтерстиция.

Средивсехпрдисфункциичин

РТ,несвязанныхдействиемиммунныхфакторов,

нефротоксингибкальциторовчность

нейринаявляетнаиболеечавстря чающейся

патологиейупациентов,получающихиммуносупрессиюнаосновециклоспоринаили

такролимуса.

Подтвеморфологическихрожденефротоксическаянаяинг биторовчность

кальцинейрина диктуетнеобходминимизацииость

дозэтихпрепаратов,что,свою

оче,потсутстредьиадекватноговосполненияии

объема иммуносупрессиичревато

повышениемрискаотторжения.

Интенсивныйпоиск

новыхкомбинаций

иммунодепрессантов,обес рофечивающих

илактостхроническогоику

отторжениятрансплантатаприм нимизпобочныхэффектовиинфекционныхции

осложнений,продолжа

етсяивнастоящеевремя.

Возмерамиожнымипредупреждения

острогоотторжениявтакихслучаявлтерапияпрепаратамиетсяхмикофенолов

ой

кислотывполнойдозе,либо

переводпациентовна

иммуносупрессию,базирующуюсяна

ингибиторах mTOR,чтоп зволяетначительноснизитьдозу

ингибиторовкальцине

йрина

идажеотказатьсяихпримене,сохэтомавысокуюинияэффективность

иммуносупрессии.Вслучаеснижениядозы

ингибиторакальцине

йрина всочетании

полндозоймикофенолатовц

елеваяконциклоспоринаентрация

составляет80

–100

нг/мл,такролимуса

— 3–7 нг/млвзависимости( отсрокапосле

–25%.

трансплантации).В

среднемтребует

сяснижение дозыэтихпрепаратовна20

Режимы ммуносупрессииминимиздозингибиторовкальцинеей

йринацелевая( С

0

циклоспорина30

–50нг/мл,С

2 250–350нг/мл)всочетанииэверолимусомС(

0 3–8нг/мл)

болеенад,чполныйежномотказингибиторовкальцине

йрина,предупреждают

развитиеострого

отторжения,невызываяприэтяжелыхомпобочныхэффектов.Доза

циклоприэтомснижаетсяпоринавсреднем50

–60%Хотямногие.авторыпризнают

этактунаиперспкуболеевслучаяхвыявленияктинефротоксичностиной,

индуцированнойингибиторамикальцине

йрина,

исслед,позволяющиеваниябъективно

оценитьотдаленныерезультатытакойконверсии,покаещенемногочисленны.

Прогностическинеблагоприятсчитасочетапризнаковсяхроническойиеым

нефротоксичности ингибиторовкальцине

йрина сэлеменострогоот амиоржени

я.Вэтих

случаяхсниженкальцинедозыингибиторов

йрина,ведущеекуменьшению

иммуносупэффективноститерцеломаесс,прии нойоди

т

кпрогрессированию

отторжения ирецидиву

ТХПН.

Осоттр,оразржениевусловияхившеесяснижения

дозы ингибиторов кальцинейрина,морфологическиверифицирослучае3%на вано

фонеприменениямикофенолатову6%пациентов,конвертированныхна

ингибиторы

mTOR, соответственно.

Фактором,лимитпритогорующмеилинпениеопригодходалмхрончениической

нефротоксичности,

индуцированнойингибиторамикальцине

йрина,является

переносимиммуносупрессант.Неперетьтерапииприосимазначенииостьв

ингибиторов mTOR отмечается в случа15,5%.Чащевсонапроявляго

ется

возникновением инарастанпроте,достигануриием

ющейв

некоторыхслучая

нефротическогоуровня, большинствеслучаевпривод

ит котменеэтихпрепаратов.

Неперенмикотмечафенсимолатовсть

ется

у 16,3% пациентов,чтопроявля

етсяв

основномдиарлибогеейатологическими

нежелательнымиявлениями

(лей копения,

анемия),

вбольшинствеслучаевтреб

ует снижендозыпрепаратовлибоперя

евода

пациентовнаазатиоприн.

Вотличиевысокойэффектснижендозыингвностикальцинебиторовя

йринапри

раннемвыявлениинефротоксическогоэффектаэтихпрепар,вслучаяхдатов

леко

зашедшегосклероза,занимающегоб ле

е50%почечнойпаренхимы,даже

значительное

уменьшенкальцинедозыингиб торов

йринанепозволяетпредальнейшееупредить

прогрнессированиефросклероза. 3

-летняявыживаемостьтрансптакихлучаяхантата

значимо ниже,чемпраспросиинтерстициальногораненсклерозаме50%ееости(49%

vsнезависимо79%),отвариантапровкоррекцииимдимойуносупрессии.Вэтойсвязи

особенноперспредставляютсяективнымиподходы,направнестольконаленныечение

клиническимо

рфологманнефротоксичностическифестн, й

индуцированной

ингибиторамикальцине

йрина,

скольконапредупреждениеееразвития.Поданным

крупныхисследоконэверсаеролимусан йя

всочетандозаминизки

ингибиторовкальцине

йрина,выполнаранниенная

хстадияхнефдор( опатииазвитя

выражсклеизмененийнныхротичдисфутраских),позволяеткциисплантата

предупредитьразвитие

индуцированнойингибиторамикальцине

йрина нефротоксичности

ипрогрнессирофросклероза.Изучтакжевозможностьютсяниеприм

енения

ингибиторов mTOR всочетанпрепаратамикофенкислотыполнымловой

отказом ингибиторовкальцине

йрина.

Рекомендации

6.1Нефротокс. ингибиторовкальцинейриуреципиентовчностьРТдолжнабыть

подтвержденаморфологически

(1B).

6.2.1. Минимизацию дозингибиторо

в кальцинейринапредлагаетсяпроводить

фонеиспользовасхеммуполныхосупрессииедозиямикофенолатовлибо

ингибиторовmTOR

(2C).

6.2Ко.2.наингибитоверсиюmTORпредлагаетсяыоводитьреципиентам

2 (2D).

протеинуридо0,5г/сутрСКФболее40млй

/мин/1,73

6.3Выявление. нефротокичностиингибиторовкальцинейринатребуетконверсии

содноингибиторакальцинейринадругой

(сциклоспоринатакролимус

наоборот)

(2C).

6.4. Реципиентамтранс очкилантированной, сочетаниееющпр мзна

ков

нефротоингибкальциторс чностиотт,нерекомендуетсяврженияйрина

снижатьдозуингибиторовкальцинейрина

(1C).

Возвратнаяи

de novo гломерупаточастообъелярнаяогияводиняется

нугруппу,

посколькуточнаяверификациядиагнозаподавболслучаевяющемьшинствене

представляетсявозможнойиз

-заотсутствияданныхбиопсиисобствпоч. енныхк

Сущешироспетвуетгломерулонефритовкийтр метаболическзаболеван, ихй

de novo. Частота

способныхрецидивиро

ватьтранспла,такжеразвниватьсятатеем

возвратнпатологиитрансй очкелантированнойподаннымразныхавторов

колеблетсяотдо18%.

Характерпоражопренияделя

етсяпосветоопкарти инческой

даннымиммунофлюоресценции

, имеющихтежеморфологическособенност,какпри ие

заболеванативныхпочек. иях

Частотарецидивов

de novo возникших заболеванийтрансплантата,поданным

Renal

Allograft Disease Registry, составила 3,4%запериоднаблю5,4го.Наблюдалисьения

рецидивыФСГ

С(34,1%), IgA -нефроп(13,2%),диабнефропатиитической(11,4%),

мембранопролиферативногогломеруло(10,8%),фроитапатиизной

(9,6%),гемолитико

-уремсиндромаческоготромбтич

етромбоцитопенической

пурпуры(4,8%),атакжедругихза

болеваний(16,1%).

Вгруппебольныхсвозвратны

ми и

вновьзникши

ми гломерулярными болезнями транпосравненпласдругтатаимию

пациентамичащенаблюдалосьразвитиедисфункцииРТ(55%

vs 25%, p < 0,001).

Возвратнаяи

de novo патологияРТнередкосочетае

тсдругяприпозднеймичнами

дисфутранкцииспочкилантированной,

такакими

остроеилихроническое

отторжение,нефротоксингибкальцинейринаторовчностьдр

.,чтозатрудоценкуяет

влияниявозвратных

de novo заболеванийнаотдаленныерезультатытр

ансплантации.В

целомрецидивыразличныхвариантовгломе улонефритаансплантатеимеютболее

благоприятныйпрогноз,чемостроеилихроническоеотторж.Однарисрецоиедива

иеговлияниянасудьбутрансплантатавзначитемереразвзьнойичаютсявис

имостиот

харзактераболевания.

Например, IgA

-нефропат,хотяиявляетнаичастойболееяя

возвратнпатолпослеТП, бычногиейиместтечртое, сопровождаетсяниедко

снижениемфункциитрансплантатанетребуетспециальноголечения.Втожевремя

пациентысФСГСимеютв рисксокийрецидивазаболеванияпослеТПпотери

трансплантата.

ЧрезвычважрадиноайгрецидивноФСГСстироватьтрансплантате,

поскольвранниесроможеткбытьуэффективенплазмообменПО(),упациентовс

резистентностьюк

ПОоправданыпопыткилеченияритуксимабом.

Волчанефр,антиочныйт

-ГБМ-нефрит,АНЦА

-ассоциированныйваскулит

рецидивируютпоТПсчастотойле1

-9%,и175%

-19%соотв.Рецидивыэтихтственно

заболеванийредкоприводятбыспотеретройансплантата

,одн акомпотребоватьгут

активнойерапии

.

Прим ембранопролиферативном гломерулонефрите 2типа(«болезньплотныхдепозитов»)

инекоторы

х формах атипичногогемолитико

-уремсиндромаческого

(ГУС)

– уносителей

мутаций генов,кодирующциркулфакторырегирующиех

уляциисистемыкомплемента

,

рисквозвРТприближаетсяатак100%.

ВозвратныйатипичныйГУСразвивается

, как

правило, впервыйгодслеперацииимн етблагопр

иятныйпрогноз,хотяв

послврдостигнуеднеемясущесусвптрофилактикеехивенныелеч н

иирецидива

этогозаболевпосТПлаприменениюниягодаряэкулизумабамоноклональных(

антителкC5

-компонентукомплемента).

Наибчастойв леезвратнм табпатологиейявляетсялическойдиабетическая

нефропатия.Диаб фропатиятическаярецидивирует

оздниесрокипослеТП,

вероятностьеевыявленияпрямозависитотвремени,прошедшегосмоментаоперации.

Принцпрофилактикилеченпывозврдия бтнойнефропатиитическойотличаются

оттаковыхприэтомзаболеванативпочек. нииых

Увсрехципиентов

РТсСДособое

вниманиенеобхуделякондимоглтрьнефропротекциикемиилю,включая

фармакблренинологическуюкаду

-ангиотензин-альдостероновойсистемы.

Первичная

гипероксалурия I типапредставляетсобойредкийвариантметаболическойпатологии,

способныйрецидивРТ.Прэтомаутироватьсомно

-рецессивномгенетическом

заболеванииимеетсядефектметаболизмаоксалатовихизбыточноенакопление

-за

дефицитаактивностипеченочного

ерментааланин

-глиоксилат-аминотрансферазы.У

пациентовраз ырив етсяже

нная

гипероксалур,нефрокаурол, иьцтиазяноз

приводящиекТХПНмолодомвозрасте.ПриизолированнойТП

безпересадкипечени

безспециальнойтерапиивпослеоперацпериоденаблюданеизбоннометсяжный

рецидивбол, дущийкзнибыспотеретройанспла

нтатаболеечему90%пациентов.

В

биоптатахтранс обнаруживаетсялачкитированотложекристалловоксалатаиеой

кальциявпросветестенккан,такжльцхвинтерстиции.Пв

рогнозможно

сущестулучшить,есливраннеменнопослеоперационномпериоде

использовать

специальныйпротоведения, ключающийол

стимуляциюдиуреза,интенсивный

гемодиализ,введенбольшихдозп еридоксина,

прием средств,ощелачивающихмочу.

Большинствонефропат,способныхрецивРТдивирой,могуттакжеразвиваться

de novo. Мембрангломерулонефрпролиферат, ивныйт

трансплантированнойпочке

впервыевозникшийпочечтра ,описансплантатеомуреципивируснымнтов

гепатДанныеCи. томммунофлюоэлектроннойценци микбиоптатаскопиии

(наличиехарактериммудепозинных

тов)позволяютотличиэтозаб тлеваниеь

хроническтрансплантациглоймех оническойулопаТМКА,дляннойтииорых

такжехарактерудвоебазальныхмембраниекапилляровклубочка.Мембранозная

de

novo. Нередкоона

нефропаптиячащедругихгломерулопаразвРТиваетсяий

наблюдаетсяуреципивируснымиг нтовпатитамиB

илиCВажно.,чтомембранозная

нефропаптия довольночасто

сочетаехроническимтсято ансплантатажением,

и

можетпотребоватькоррекциииммуносупрессии.Анти

-ГБМнефриткаквновь

озникшая

патвозникалогияупацисТХПНвисходентовсиндрАльпорта,посколькума

нормальныеальфа

-цепиколлагенатипа4доноорганааспознаютсяскрганизмомго

базальныхмемб

трансплант.Нокартинтяжелогоэкса ракапнефритас ллярно

быстройпотерейтрансплантаразвиваенеболеечему3 тсяа

-5%реципиентов.

Вбольшинствеслучаев,занекоторымиисключениями,возвратные

de novo заболевания

РТнетребуютизмененияподдерж

ивающейиммуносупрессии.

Рекомендации

7.1. Реципиентам РТ сдиагнФСГСвпосттрансплантационномзомпериоде

предлагаетсяпроводитьрегулярскрипротеинуриюингна ый

(2C) нережечем

:

•

ежедневнотечп неделирвниепослеТПй

(2D);

•

кажнедвтечениуюлю

епервыхнедель4

(2D);

•

каждыемесяца3 втечп годарвниеп слеперацииго

(2D);

•

далее 1развгод

(2D).

7.2Предлагается. проводить

скрининг намикреципиентамогематуриюРТс

возможнымирецидивамиIgA

-нефропатии,мембранопролиферативного

гломерулонефрита,анти

-ГБМгломерулонефрита,

АНЦА-ассоциированного

васкулита (2C) нережечем

:

•

впервыймесяцпослеТП,чтобыопределитьисх стояниедное

(2D);

•

каждыемесяца3 втечп годарвогоние

(2D);

•

далее 1развгод

(2D).

7.3Пациент. спервичдиагнозомГм ым

УСприэпизодахдисфункции

транспочкилантировнеобхпрскринингводитьдимоТМАаколичество(ной

тромб,уровеньгемоглцитов,мазпериферкбинакровисцельюческой

выявленияшизоцитогаптоглобин, плазмы,ЛДГ,уровеньС3)

(2D).

7.4Если.результаты

скринингапозволяютпредположитьразвитиевозвратногоили

de novo заболеваниятранспочкилантирова,предлагаетвыполнитьбиопсиюнойя

трансплантата (2C).

7.5Лечение. возвратныхзаболеванийРТ:

7.5Упациентов.1. спервичдиагнозомФСГСпривыявленииым

вбиоптатеРТ

миниизмененийилиаФСГСпредлагаетсяьыхпроводитьплазмообмен

(2D).

7.5При.возвратном2. АНЦА

-ассоциваскулилированномантите

-ГБМ

гломепредлагаетсяуечениеонефритевыс кортзамикимикостероидов

циклофосфамидом (2D).

7.5Р.3. еципиентамРТсвозвратнымгло ерулонефритомпротеинурией

предлагназначатьется

ингибиторыАПФилиблокаторырецепторовангиотензина

II (2C).

7.5Упациентов.4. спервичнгиперослеТПпредлагаетсяйксалуриприм йнять

мерыпопредотложениявращению

оксальциядонормализацииатауровня

оксавплазмеимочтов

(2C), включая:

•

пиридоксин (2C);

•

низкоокдиетасвысокималатнаяодержанкальцияем

(2C);

•

пероральнаянагрузжидкостью

(2C);

•

натркалияилицитратдляощеламочивания

(2C);

•

ортофосфат (2C);

•

оксидмагния

(2C);

• интенсивныйгемодиализдляудаленияоксалатов

(2C)

8.НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙТУБУЛО

-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙСКЛЕРОЗ

И

АТРОФИЯКАНАЛЬЦЕВ

ПОЧЕЧТРАНСПЛАНТАТАОГО

Дляобозначедисфутран,развиякциисплантатаврезультатевающейся

прогрессирующегонефросклероза, связандействиантигеногом

-зависимых

факторовдлительноевремяиспользтерминхротрансплантационнаяническаявался

нефроп.Одн,учитываямногофакторностькоияэтойпатологии,впоследнемвар анте

классифBanff,принятойкации

в2005г.было, предлотказатьсяэтогожено,рмина

выделяяструктуренефроскотдевариантыгольныеероза,различающиесяпосвоей

природе:нефросклерозвследствАГ,хронпиеческого,лонефритаобструктивной

нефропа,вируснойинфекц.т.д.ииЕслии

только,несмотрянаиспользованиевсех

возморфжнииммуногистстейлогическойдиагн,невозможностикихимческой

определпричразвитсклеротичнутьизмененийя,допустиспользованиескхмо

терминанеспецифический« тубуло

-интерстициальныйсклерозат

рофияканальцев»Эта.

категориявключаслучаиишемическит

-реперфузиопоражетрансплантата, ияного

такжефинтерстицияброзатрофиюканальцевисхострогоотторженияде,вирусной

илибактериальнойинфекциитрансплан,выявленпоздта, нтадииейых

когда

характерныечертыпатологии,вызвавшейпроцесссклер,ужеотсутствуютзирования.

Иммупринефросклеросупрессия,вызвадействиемнеспномзепрц, чинфческих

весьмаразличаетсяразличныхцентра

трансплантации.Чащевсеготакихслучаях

предпочитаетсяпродолжениеиммуносупрессингибиторовнаосновекальц не

йринав

сочетанпрепаратамикофенкислоты.Приэтомдозаингибиторовловой

кальцинейринаподдернаниграницейживаетсятерапевтическогоокна,для

торможенияпрогр ссированияфроп

атиицелесообразноназначенингибАПФиторов

либобл рецепторовкаторовангиотензина.

Учитываябольшуючувствительностьпочки

признанефросклерозанефротоксамидействиюингибиторовкальцинеческому

йрина,

такжепринимаявовниманиебольшоезначение

этогомеханизмавформировании

нефросклвтрансвце,плрнеспецифическомлантатеризанефросклерозе

оправданнымтакжеявляетсяназначенингибmTORситорове

минилимизацией

отменойингибиторовкальцине

йрина.Какотмечалосьвыше,поимеющимся

литературданнымтакаятактикаэффектипраннейконверс(срокна3 ии

–4мес

послетрансплапочки)упациентовс тацизкиммунорискомдлогическимя

профилактикихроническойтрансплантационнойнефропатии.

Еслифункциятрансплантатапродолжаетухудш, ться

несмотрянавсепринятыемеры,

необхготбодвкльнзаместительноймотьпготчерапиичнсвойевременно

начинать,иммуносупрдолжнабытьпостепенноредуцированассияотменена

полностьютолькопослеудалетран.Еслисплантатаиятра сплантате

подлежит

удалению,должнабытьсохраненаподдерживаюшаядозаглюкокортикоидов

- 2,5–5

мг/сут.

Рекомендации

8.1Упациен. снеспецифическимтубулоов

-интерстициальным склерозом и

аторофиейканальцев

еобоснованувелдозыингибиторовчениекальцинеое

йрина

функциейтрансплантата

(2C).

8.2.1. Снижениедозыингибиторовкальцинейпредлагаетсясоп овождатьина

добавлениемилипродолжениемприеммунодепрессантовбезнефротоксического

действия – микофенолаилиингибитоm ров

TORприотсутствии(значимой

протеинурии)

(2D).

8.3. Высокиеподдержи

вающиедозыглюкокортикоидов

нерекомендуются

.Пульс -

терапияглюкокопоказанадоказанныхртикбиоэпизодахидамиострогосией

отторж,повторноеназниянецелесообразноачение

(2C).

8.4. Проведениеповторныхбиопсупациентовсподтвержденнй

ымвыр

аженным

фиброзом (интерстициальныйсклерозаллотрансплантата>50%)имеет

ограниченпоказанияые

(2C).

9. ЛИТЕРАТУРА

1.

ИммуносупрессияпритрансплантациисолидныхоргановПодред/ .С.В.Готье.

–

М. – Тверь:ОООИздательствоТриада« », 2011.

2.

ИнфекциивтрансплантологииПод/ред.С.В.Готье.

– М.

– Тверь:ООО

«ИздательствоТриада», 2010.

3.

МойсюкЯ.Г.Столяревич, Е. ТомилинаC.,Н.А.

Болезни почечтраногосплантата

/Нефрол:нацируковогиянальноепод//ре.Н.А.дМухинаство.

– М.ГЭОТАР:

-

Медиа, 2009СерияНациональные« . (руководства»).

4.

МойсюкЯ.Г.Томилина, Н.А.Столя, Е..П, рокопенкоевичЕ.И.Сушков, А.И.

Иммуносупрессивнаятер

апияослетрансплантациипочки/

Трансплантология.

Фармакотерабезошиб.Руководстводляврачей/предия.С.В.Готье,Я..

Мойсюка.

– М.Е: -ното,2014.

5.

ОчеркиклиническойтрансплантологииПодред/ .С.В.Готье.

–

М. -Тверь:

OOO

«ИздательствоТриада« », 2

009.