6 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-«Диагностика-и-лечение-болезней-трансплантированной-почки»

«Д иагностика илечени

е

болезтрансейпочкилантированной

»

Рабочаягр

уппа:

МойсюкЯ.Г.

- ФГБУФедеральный« научцетрансплантологииискусственных

органовимениакадемикаВ.И.ШумакМинздрава» Ро,ссии

д.м.н.профессор,

ВатазинА..

– руководитель отдела оперативнхирургическойнефрологии

гемокоррекцииМОНИКИ

им.М.Ф.Владимирского

,д.м.н.профессор,

ПрокопенкоЕ.И.

- профессоркафедрытрансплантологискусственных,нефрологии

органовГБУЗМОНИКИМосков( обланаучностнойкий

-исследовательский

клиническийинститут)им.М.Ф.Владимирского,факультетусове

ршенствованияврачей,

д.м.н.

ТомилинаН.А.

– зав.кафнефрологиидФПДОМГМСУйим.А.И.Евдокимова,

зав.

отднефрологичесломпроблемтрансплантациипочФГБУки« х

«Федеральный

научцетрансплантологтрыйиискусстворгановимеакадемиканиВ.И.ных

Шумакова»,

д.м.н.

профессор

ФСГС – фокально-сегментарныйгломерулос

клероз

C0 – концентрацпрепаратавкровидоегоприемая

C2 – концентрацияпрепаратавкровичерезчасапосле2 приема

mTOR –ингибиторы – ингибиторыпролиферативногосигнала

Оглавление:

1.

Методикаоценкирекомен

даций……….……………………………………

2.

Оснпонятияовные

пределения……………………………………………

3.

Классификация,этиология ……………………………………………………

4.

Осоттртрансплантированнойржение

почки……………………………

5.

Хроническоеотторжениетрансплантированной

почки…………………….

6.

Нефротоксингибиторовкальцинейриначность

……………………………

7.

Возвратные и de novo заболеваниятранспочкилантированной

………….

8.

Неспецифическийтубуло

-интерстициальныйсклеатрозфия

канальцевпочечного

трансплантата……………………………………….

9.

Литература………………

……………………………………………………

Уровень

Оцренкакомендаций

Состороны

Состороны

Дальнейшее

пациентов

врача

направление

использования

Уровень1Эк«

сперты

Подавляющее

Подавляющему

Рекомендация

рекомендуют»

большинство

большинству

можетбыть

пациентов,

своихпациентов

принятавкачестве

оказавшихся

врачбудет

стандартадействия

подобной

рекомендовать

медицинского

ситуации,

следовать

персоналав

предпочлибы

именноэтим

большинстве

следовать

путем

клинических

рекомендуемым

ситуаций

путемилишь

небольшаячасть

изнихотвергли

быэтотпуть

Уровень2

Большаячасть

Дляразных

Рекомендации,

«Экспертыполагают»

пациентов,

пациентов

вероятно,

оказавшихся

следует

потребуют

подобной

подбирать

обсуждения

ситуации,

различные

учавстиемех

выскбызазались

варианты

заинтересованных

то,что бы

рекомендаций,

сторондопринятия

следовать

подходящие

ихвкачестве

рекомендуемым

именно.

клинического

путем,однако

Каждому

стандарта

значительная

пациенту

частьотверглабы

необходима

этотпуть

помощьввыборе

ипринятии

решения,которое

будет

соответствовать

ценностями

предпочтениям

данногопациента

«Недифференцированный

Данныйуровень

применяетсявтехслучаях,когдавоснову

уровень»

рекоменуклаздравыйсмыываетсяацииисследователя

-

“Not Graded”- NG

экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает

адекватногоприменсистдоказательствмыния,

используемыхвклиническойпрактике.

Уровень Характеристика

Значение/описание

уровня

предсказательности

рекомендации,наблюдаемыйэффектскореевсегобудет

близокожида,однаисемколючаетсяму

возмтого,чтоонжносотличатьсябудесущественно

отнего.

С

Низкий

Предсказываемыйэффектможетсущественноотличатьс

я

отреального.

Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций:

Консенсусэкспертов.

2.

ОСНПОНЯТИЯВНЫЕОПРЕДЕЛЕНИЯ

Болезтрансипочкилантированной

– собирательноепонятие,характеризующее

различныепатологичепроцессы,проив киеходящие

ренальном

трансплантате

(РТ) ,

приводящиекнарушпочфункциинию,чнавслучойтсутстадекватлечеиянияого

илиегоневозможности,кполнойпотерефункцтран и

сплантированногооргана

и

рецидивутерминальнойхронипоч достаточностискТХПН(ой)упациента

.

Комментарий

Прогресссовременклиническойтрансплмногомологииво зависит

совершенствованияподиагностикеходов

,предуприлечеждению

атологических

процессовтрансплантированноморгане.

Факторы,влияющиенапродолжительность

функционированияРТ,многообразны.Книмотносятся:

•

Гистосовместдонорареципиентамость

• Типдонорабиолсостояниегическоедонорскогоорганалучше( зультат

ыпри

пересаотживогочкидкеонмолвозраста)дого

• Возраст,основноезаболеваниереципиреабилитации,степень

кмоменту

операции

Адекватностьи

ммуносупрессивной терапии,котпорлучают

всепациентывтечение

всегопериодафункционированиятрансплантированного

органа дляпрофилактики

остхроническогои отторжения,являет

сяключевымфакторблагисходаприятногом

ТП.

Особенностямизаболеванийтранспочкилантированнойяв яетсятече оеие

(особенновпозднемпосттрансплапериоде)общклиникоостьтационном

-

лаборатосимптом.Практическинойвсез тикиболеванияРТ

проявляютсяснижением

почечнойфус арасткциикресыворатни,атакженинаемпоявткиилиением

усугублениемартериальнойгипертензииАГ()протеинурии.

Измененосадкамочия

малохарактерны:лейкоцитуриячащевсопровождаетегоинфекциюмочевыводящих

путей/пиелонефриттрансплантата,гематуможетбытьияурологическихвлением

осложтранпочкиенийсплантацииТП)(

,режетяжелогососудистогоотторженияили

Поэтомузолотым

возвратныхзаболеваний

- гломерулонефритаиливаскулита.

стандартомверификациипр

ичин дисфункциитранспочкилантированной

являетсяморфологическоеисследовани

её биоптата.

Известно,что

биопсияРТв30

-42%случаизмдиагнозе,вняет38

-83%случаевпо

результатамморфологическогоисследованияпроводитсякоррекцияиммуносупрессивно

й

терапии.

• Тромбозартерии

ансплантата

Припозднейдисфункции

транспочкилантированнойпохарактерудоминирующих

изменеможвыделитьследующиеноийгруппыпричин:

• антиген-опосредов,связанныеактивациейллоиммунногонныеотвеос( троеа

хроническоеотторжение);

• нефротоксингибкальцинеторовчность

йринаостра(

яихроническая);

• возвратнаяи deпатрансплантатаологияnovo,включающая,помимо

гломерулонефридиабетическую, нефропатию,такжеслучаирецидива

первичнгиперамилоидозайксалуриипочки;

• нефросклероз,вызванныйнеспецприч,нефсвязинамическими

аннсыми

актиммувациотв,ниснефротоксическимноготайдействиемпрепаратов

Посразукполькуслеперациивед нРТзанимаютсяемпиентовврачи

специализированотделенийцентровтрансплантац,нефроабых огиюдаюти

больныхвпозднемпосттр

ансплантационномпериоде,внастоящихРекомендациях

рассматриваютсяпре

имуществепричипозднейдисфункцииыТПно.

презкомиповыше

нииуровкреатинина(я20

–25%отисходногоуровня

ивыше

)в

сочетанииснижениеммочеотделения,уплотнбол трансплантатазне,нностьюм

внекоторыхслучая

– и лихо.Праедклиническикойставленныесимптомыобладают

низкойчу

вствистельностью

пециф,оничность

былихарактерныдляранее

использовавшихся

менееэффективных

схемиммун.Поэтойпричинесупрессиина

первэтапедобытьлжнымисключеныдругпрдисфункциичины

РТ (сосудистые,

урологиче),адляподтвесотткиержденияогобязржения

ательновыполнение

пункционнойбиопсии.Следуотметить,чтовидеалебиопсиявсегдадолжна

предшествлечению,поскэтоватьлькузволяетизбежатьгипердиагностики

стероидрезистпациентовогоострогоотторже.Так,у счувствительнымияк

глюкокортикоидамострымотторжением,..послеэффективнойпульс

-терапии,

морфологическиепризнакиострогоотторжесохрн5аняютсяия

-есуткипослелечу ния

60%реципи,ачер10днейзнтов

— в27%случаях.

Пункционнаябиопсиясегоддеостаетсяяшнийзолотымь

тандартомдиагностики

острогоотторжения.Адекватнморфологичесдиавозможнаягноститольприк я

получении двух фрагментов («столбиков»)паренх,одинизкоторыхимысподльзуется

иммуногистохимическогоисследованияналичиеотложения

вперитубулярн

ых

капиллярах C4d компонентовкомплементадиагностика(

гумоттрального

оржения).

Морфологичевыдосновныхваеляютвариантаотторжениятрогоки:клеточно

-

опосредигум,ковртаребуютнноельназныхп кдходовтерапии.Данные

морфологическогоисс

ледсованиягласнообщепринятоймеждународнойклассификации

(Banff 97-2005)являютсяоснованидлявыборатактикилечениям

(Таблица 3).

Таблица 3. Диагностическиекатегбипочечногопсийрииаллотрансплантата,

классификация Banff 1997–2005

Состояние

Тип

Описание

(степень)

Антитело-опосредованное

Отторжение,предположительноопосредованноеантителами,

(гум)отторжениеральное

обычнохарактеризуетсяаккумуляциейполиморфоядерных

лейкоцвгломерулярныхиперитубулярныхтовкапиллярахв

ранниесрокипослетра

нсплантациипоследующим

повреждениемэндотелиякапиллярнымтро: бозом

♦ сверхоснемедленное( ) трт ржение

;

♦ ускоренноеостроеотторжение

Пограничныеизменения

—

Отсутствиеинтимальногоартериприналичииочаговта

поднаостроезрениеотторжение

легкоготубулита(1

–4мононуклеток/срезканальца), рных

инфильтрациямононуклеарнымиклеткаминеболее25%

паренхимы

Остроеклеточное

IA

Значиинтеинфильтрациярстициальная

отторжение

мононуклеклеткамиболее( 25%пар)нымиенхимыочаг

умеренноготуболее(умононуклеарных4ита

лейкоцитов/срезканальца)

IB

Значиинтеинфильтрациярстициальная

мононуклеклеткамиболее( 25%пар)нымиенхимыочаг

тяжелтуб(уо10лееклгоита/срезканальцаток)

IIA

Значиинтеинфрстициальная

ильтрацияумеренный

интимальныйартериит

IIB

Тяжелыйинтимальныйартер,занболееитмающий25%

площадиартер и

III

Трансмуартеилифриитальныйбриноидныйнекрозстенки

артерии

Восновеклеточно

-опосредованили(клеточного)отторинжитения

фильтрация

8

тканипочкиакт вированнымиТ

-лимфсповцитамиреждениемазличныхкомпонентов

почечнойпареи( терхимы,канальцы,стсосудовицийенка,клубочки),котм рыегут

бытьвовлеченыпрпоотдецессивразличныхиьнсочетанияхсти.Наиболеечасто

острклеточнттопросжениекартинтекаос убулогой

-интерстициального

нефритаповреждестенкиканальцев( терстициемклеточныйвариант, альный

Banff

I)Более. тяжелымварианклеточноготоржомявлясосудистоеклеточноениятс

отторжение (Banff II),характернымпризнаккоторогосчитаетсянтимальныйартериит

илиинфильтрациялимфоцитамиинтимыартерии.Внаиботяжелыхслучаяхвпроцессее

вовлекаесосудистаястенка, естьсяместотрансмуетарте,часторальныйиит

сопровождающийсяфибриноиднымнекрозом(

Banff III).

Восновегум тторральноголевзаимодействиежитенияантидонорскихантител

антигенами,расположенповерхэндотелиальныхклеымиост,чтприводитк

активацсистемыкомприлементавочаглечениюповрежд

енияейтрофилов.

Тяжелоеповрежденклетокэндотелрезультаи ктивацииьныхсистемы

комплементаприводкразвнекрозаитию

сосудистойстенкитромбо

за.

Леченпервогоэпизотторжения.да

Первыйэпизод

острогоотторжения

в

большинствеслучаевноси

тхараострогоотторжениякле чногосоответствует

Banff I–II,чувствительногокглюкокортик.Антитимоцитарныеантителап идамзволяют

купироватьболее95

%первыхэпизодо

вотторжения.Несмнаэт, тря

большинство

протоколов предполагаютвкач стве

рапии первойлиниилечени

я острогоотторжения

пульс-терапиюглюкокортик.Этосвязанобольшимуд такойидамибствомтерапии,

меньширисками развитияпобочныхэффменьшейкстоимоств

ью.

Высокодозная пульс-терапияглюкокортвнутрпозволяиквенноидами

еткупировать75

–

80%эпизодов

отторжения.Существу

ютнесхемколькопульс

-терапии,нонет

убедительных доказательствтого,что

высокодозныевнутривенные

режимы (500–1000мг

метилпрвтечдней3)болееднизолонаниеэффективны,чем

высокодозныепероральные

(120–250мг

преднизолона втечение3

–5дней).

Однакосточкизрениябезопасности

переносимоститерапиипредпочтительно

использоватьметилпрвидеднизолон

внутривенинфузиитече30 ойие

–60мин.Поддерживающаядоза

глюкокортикоидов

можетбытьсохранен

анапрежнемуровнепослезавпульсршения

-терапии,хотя

некотопротоколыедусматриваютыеееповышениепоследующимбыстрым

снижением.Непоказанопостповышениеянноеподддозырживающей

глюкокортикоидов.Вовремяипослепульс

-терапииоправдановозоб

новление

профилактики ко-тримоксазолом.

Эффективностьпульс

-терапииоценна2вается

–3-исуткилеченияподинамике

восстановлеуровнякреати.Счи, натио5етсяна

-есуткипосначалалечения

уровкредолжеатинньвернутьсякисходномуауровнюили

даженижеотначала

эпизодаострогоотторжения.Одновременноспроводимтерапиенеобходимой

убедиться,чток нцентрацияингибиторовкальцине

йринанаходитсявпределах

терапевтическдиапазо.Еслиданусловиенесоблюденооего, обходимакоррекция

дозыпрепарата.Дозамикофедолжнне бытьижерекомендуемойатов.Приразвитии

эпизодаострогоотторжнафонеад конниякватнойциклентрациимоспоринажно

рассмотретьконверсиюнатакр.Притсутствиилимусэффотечениякта

рекобязательноемендуется

выповторнпункционнойлне биопсиииена4

–5сутки

отначалалечения.

Лечениеповторнстероидго

резистентного отторжения. Методвыбопритерапии

стероидртяжклеточногозистентноголого

отторжения(

Banff IIВ–III) — назначение

антител.

Повторныйэпиз

одострогоотторжения

представляетсобой,какправило,тяжелое

стероидрострклеозистентточноетторже( ноеи

Banff IIB),требующееназначения

препаратовполиклональных

антилимфоцитарных антител.Приблизительнов50%случаев

обнаруживаютсяпризнакиостро

гогумотторженральн.Развитповгоиорногояе

отторжениясопровухудшениемжтдаленпрогетсядлвыживаемостинозаго

трансплантата.

Повторнаяпульс -терапияглюкокортикоидами

может бытьэффективн

ой влеченииострых

отт,однакорженазб ачатьийлее

вухку

рсовпульс

-терапииперед

применением

антител неследует.Многие

протоколыпредполагают

леченантпривсехтелами

повторныхотто,к теженияхоме,которые

протекаютблагоприятно

или развиваются

какминимумчерезнескольконедельпослепервогоэпиз

да.

Некоторыепротокорекомендуютначиналеченыантсразуить,еснелами

получнемответадленногонапульс

-терапию,другиепротоколыпредлагают

ожидать

втечнениесколькодней.Еслипочечнаяфункция

быстроухудш,несмотряается

пульс-

терапию,

следуначинатьнемедленлече оие

антитимоцитарнымглобулином.

Дозы,вкоторыхантитимоцитарглобуприменяетсявлечеинотторжения,могутииый

бытьвышепосравинениюдукц,адлилтоннымиедолжначельсостияостьне влять

менее5

–7дней.Втечение

курсанеобходимконтрольгематп логическихказателей

профилактическоеприменениеганцикловиратечение2

–3нед ель.

Переводс

циклосптакролимуснана илидобавление

микофенолатов упациентов,которые

ранполучалиьшеих,

также могутбытьпоказаны

после

повторныхэпизодов

отторжения.

Лечениегуморальногоантител(

-опосредованногоотторжения).

Термин «рефрактерное

отторжение»

применяетсядля

определения отто,продолжающегосяже,несмотряияна

лечение глюкокортикоидами антителами.

Чащевсегооноим

еетгумопр.иродальную

Лечениетакихпациентовкрайне

сложно.Повторныекурсы

лечениялимфоцит

-

истощающиантителамипозволя

ютсохрафункциютрансплантатаить40

–50%Когда.

принимаетсярешениеоначалевторогокурса

терапии антителами,следуетвзвешен

но

оценитьтяжестьпотенциальнуюобра торженимостьданнымбиоп, исякии

развитияинфекциоосложнныхений

ималигнизации,которыесущественноповышаются

врезультатемассивной

антикризтерапии,овсоеслийбедвакурсаназначаютсяно

небольшим интервалом.

МаркеромактивациисистемыкомплементаявляетсяобразованиеС4

d

фрагмента

комплеменфункциональной,неимеющегособственнойактивности, ковалентн

о

связывткпочканямиющег.Показано,чтсвечениеС4ся

d

наперитубулярных

капиллярахтесн

окоррелируетспоявлениеманти

-донорскихантителвсыворотке

пациента.Такимобразом,

строегуморальноеотторбытьжедиагностированоние

считаетсядостовернприналичиичетырехкритериев:м

•

ухудшпочфункцииечнойие

;

•

фиксацияС4

d наперитубулярны хкапиллярах

;

•

гистологичпризнакиповрпочечстждениякиеаой

;