6 Курс / Ревматология / додиализных-стадиях-ХБП

11

белками,однакосодержатменьшефосфораив степньш,чемний

животные,индуцивнутргуютиклубочковуюпертензию

гиперфильтрацию.Высокобелоксоиизолят(чищенный)

SUPRO-760

назначаютбольнымХБПввидедобавкип расчетащез0,1

-0,3

г/кг/сутки

(2В)

ДлябольныхХБПнаосновевысокобелкаевогоочищенного

серии

SUPRO,сбалансированногополиненасжирнкислотамиыщенными

ивитаминно -минеральнымкомплексом

, разрабопитатаныельные

смеси

отечественногопроизводства

(«ПолипротэнНефро»

«Пе птопротэнНефро»

) (табл. 10

-11).

Питатсмвкачесильныерастбелкавеительнвысокогой

биологическойценностибольнымХБП3

-5стадияминазначаютввиде

добавкип расчетащез0,1

- 0,2гсоевобелканамгтелаоссыв

суткив(25гпорошка

– 2столовыеложки

– содержится4,25гб

елка).

ОднакообщееколичествобелкарационебольныхБ3

-5стадиями

ХБПнедолжнопревышатьсоответи0,7г0,6/кг/суткиатвенно

калорийностьрационанедолжнабытьменее

- 30и35к/к/суткиалг

(НГ)

Таблица10Небелковые. компонентысмесиПолип«

ротэнНефро»

Компоненты

Содержаниев100г

Пищевыеволокна,г

4

L-карнитин,мг

188

Янтарнаякислота,мг

62

Минверальныещества

Кальций,мг

50

Магний,мг

22

12

Таблица11Калорий. смесиПолип« нефроость» тэн

Компонениэнергеценностьическаяы

питательной Содержаниев100г

смеси

Энергетичценность,безбелковая, (скаяал)Дж

335 (1490)

Энергетичценность,безбелковаянагазота1ская,

225 (940)

кк(ал)Дж

Углеводы,

70

втомчисле:

70

•

мальтодекстрин

Жиры,г

8,3

втомчисле:

8,3

•

растительного происхождения

• ненасыщеннжирныекислотые

1,2

•

пальмитиноваякислота

0,9

•

стеаринкислотвая

0,3

•

насыщенныежирныекислоты

6,7

1,6

•

мононенажирныекислотыщенные

1,6

•

олекислотановая

5,1

• полиненажирнкислотыщенные

•

линолеваякислота

4,2

•

линоленоваякислота

0,9

2.7.ПотреблениекалияфосфораприХБП

Таблица 12.

• ПотребленкалияфосфоразавотстадфизическойиситХБПе,

активности,возраста.

ВБстадии3 ХБПсуточноедержаниекалияфосфоравдинете

должнопревышатьг3

и 700мг,соответственно, стадииХБП4

потребкалиядобытьуменьшеноениежнопочтивдвое.МБД

позволяетуменьшитьпотреблениефосфора

— припотреблении0,6

г/кгбелкабольныеХБПполвсуткидочают500мгфосфора,при

ограничениибелкквдовойты

0,3г/кг

— 250мгфосфора(1А)

2.8.Контрольсоблюдени

я МБД и оценкаее

эффективности

антропоизмерениямиилиетрическимиб оэлектрическим

импедансныманализом,контролемзасуточнэкскрециейо,чевины

биохиммониторингомальческим(

бумин,тра,кальцийсферрин,

фосфор,калий,лимфоциты,

cоотношенкреатининазотмочев/ ины

крови).

• ЭкскрецмочевиныЭММ( )определяетсяй поформуле

:

ЭММ=

Uur × D / 2,14,где

Uur — концентрациямочевины

суточнмоче,ммольй

/л;

D — суточныйдиурез,л.

НаоснованииданныхобЭММ,идеальноймассетеласуточной

протеинуриирассчитываетсяпотрб ПБ(бностьлке):

ПБ=×ЭММ6,25+ ×(0,031ИМТ)СП+

гдеЭММ

— экскреция

мочевинысмочой,г/сут

;ИМТ — идеальнаямассателрост(,

cм –

100);СП

— суточнаяпротеинурия,г/ .

азотистыйбаланснаблюдаетсявслусилчаях

енногорасптканейда

дажепринормальномпотрбеазоталкаблении)с(пищей.

Длиотрицаельныйазобаланстистыйприводитькпотереый

массытела,впервуюочередь

, мышечнктивной,метаболическиее

части,,вконцеконцов, белковойднедостаточ

ности.

3. Белково-энергнедостаточностьтическая

(БЭН)

3Эпидемиология.1.

Таблица 14.

ЧастотаБЭНвзависимостиотстепенипоч чнойдостаточности

Стадия

Описание

СКФ,

мл/мин/1,73

2

ЧастотаБЭН

1

Поврежденияпочекс

≥ 90

Неотмечено

нормальнойили

повышеннойСКФ

14

2

Повреждениепочекс

60-89

Неотмечено

начальнымснижениемСКФ

3

УмеренноеснижениеСКФ

30-59

- А

45-59

Неотмечено

- Б

30-44

4,2%

4

ВыраженснижеСКФноеи

15-29

21,3%

5

Терминальнаяпочечная

<15 или

74,5%

недостаточность

началоЗПТ

3.2. Скрининг

БЭН

Скринингбелково

-энергнедостаточноститической

следуетпроводитьна

додиализномэтапеувсехлицХБПпривоздействиифакторов,

способствующихнарушениюнутристатусатабл(.ивного1

5, 16).

Таблица 15.

Причиныбелково

-энергнедостаточноститической

Причины

Проявления

Недостаточная

энергетическаяценность

пищи

Прогрессирующееснижмассыт лание

Дефицитнезаменимых

Дерматиты,конъюнктивит,

гингивит,

аминокислот

стоматит,геморрагическийсиндром,втяжелых

водорастворимыхвитаминов

случаях:полиневритическийсиндром,

(В,С,РР)

энцефалопатии

Депрессия

непереносимость

бессолев,преснпищиой

Анорексияпсихогенная

Уремическоепоражение

желудочно-кишечного

тракта

Анорганексическая

Ацидоз

Энцефалопат,гиперкалиемия

Воспаление

Гиперкатаболизм,гиперпродукция

(бактериальные,вирусные

цитокинов,С

-реактивногобелка,анемияс

инфекции,циток н

- относитеилиабсолютнымдефицитомьным

медиированныймеханизм)

железа

Продолжительное(>

6

Гиперкатаболизмнарастаетуровень(

мес.лечение)

мочев,мочевойкииныслотыкалиякрови,

глюкокортикостероидами

снижаетсямассател)

15

Таблица1

6.

• Объектомскринингаявляютсятакжевселицажалобами,

позволяющимизаподозналичушенийрнутрить

ивногостатуса:

- прогрессирующейпотереймассытелана10

-15%замес6именее

- депрессией

-усугублениартериальнойгипертензии, объяснмдругимимым

причинами

- развититяжелойаннеемии

соответствующейстепенипочечной

недостаточности(

таккак

уменьшениеэритропоэзаможетбыть

обусловлснижениемсинтеза).лкно

• Скринингунарушенийнутритивнстатусауже3 подиигодлежат

всепациентыХБПприсистемныхзаболевапризнакамииях

сохраняющейсяктивности,анемией

(2В) .

3.3. Рекоменметодскринингауемые

Таблица1

7.

•

Субъметодыоценкиктивные

Расспр,знаканамнезоммство

– выявлениехарактерныхжалоб,

этиологическихфакторов

•

Антропметодыоценкиметрческие

Определение индекмассытел,оценкамышечнойижировоймассы

тела.

Индексмассытела

– ИМТ (индКетле,кг/мкс

2)рассчитываютпо

формуле:

ИМ=/Т

L2, где М – массателвкилограммах,

L – рост

человека,измеренныйметрахвозвквадратеденный.Нормальные

показателисоставляютотдо18,5кг24,9/м

2

снижение18,5

рассматриваюткакпоказательнедостаточногопитания.

ПоданнымЕвропейскихрекомендацийпопитанию,больным

16

диализнойстадииХБПрекомендуИМТ>приболее23;низкихтся

показИМТнателяхблюдаетсяповышениелетальности.

РекоммассатеРМТ(ндуемаял)вычисляетсяпоформулам:

РМТдляженщ: кг45простеи≤н152сми+кгна0,9каждый

сантивыш152см; етр

РМТдлямужчин: кг48просте≤152см

и+кгна1,1каждый

сантивыш152см. етр

Упациентбезотекуменьшениеовотношения

масса

тела/рекомендуемаямассатела

доозначает80%слабуюстепень

нарушепита,снижениенияэтогопоказателядо8070%

—

умери ен70%ееную

— тяжелуюстепеньнедостаточностипитания.

Кметодам,ориентировочнооценивающимобъеммышечнойассы

жирткани,относитсявойантропометрия

(табл.

18).

Таблица1

8.

ОпределениестепенинарушенийнутритивногостатусабольныхХБП

по таблице Bilbrey G.L., Cohen T.L., 2000

Степеньнарушениянутритивного

Показатель

Пол

Норма

статусавбаллах

2

1балл

2балла

3балла

ИМТ,кг/м

24,9–18,5

18,4–17,5

17,4–15,5

< 15,5

КЖСТ,мм

М

10,5–9,5

9,4–8,4

8,3–7,4

< 7,4

Ж

14,5–13,1

13,0–11,7

11,6–10,1

< 10,1

ОМП,см

М

25,7–23,0

22,9–20,4

20,3–18,0

< 18,0

Ж

23,4–21,0

20,9–18,8

18,7–16,4

< 16,4

Сывороточный

альбумин,г/

45–35

34–30

29–25

< 25

Сывороточный

трансферин,мг/дл

> 180

180–160

159–140

< 140

Абсолютноечисло

лимфкроцвитов

> 1800

1800–1500

1499–900

< 900

Примечание:ИМТ

– индексмассытела,КЖСТ

- толщикожноа

-жировойскладки,ОМП

–

окружностьмышцплеча,

M - мужчины,Ж

- женщины

17

Таблица1

9.

Суммуотклоненийвсехпараметров6 баллахдо15цениваюткак

начальнаястепеньнарушениянутритивного

ста,отдо6усабаллов10

–

среднтяжиоте11дойстибаллов5

- тяжелая.Приотсутствотличиий

стандзнкаждыйчертизпараметровнийоцениваетсяхбаллов0,что

свидетельствуетонормальномсостояниинутритивногоатуса

обследуемыхбольных

.

всыворкровиможетбытьобусловленоткедругпри, мичнами

помимоБЭН.Инфекции,травмыхирургическиевме

шательства,

связанныекрово

- иплазмоппротр,высокийур е,ньейинурии

нарушениебелково

-синтетифункциипеченимогутвызватьской

быстроеизначительснижениеальбуминавсывороткеоекрови.С

другойстороны,длительнстойкснижениеуровняоеал

ьбуминав

сывороткекровивнезависимостиегопричинывсегдакводит

БЭНубольныхХБП.

Гипоассоциированальбуминемияувеличениемсопутствующих

заболеваний,

госпитализацийлетальностибольныхпочечной

недостаточностью (1А) .

• Длядиагностики

арушенийсинтезависцб используютральныхлков

определениесодержанвплазмекровальбумина,трансферриная

количествалимфоцитперифекр,уровняовиспектраческой

незамеинокислотимых

(2В) .

С-реактивногобелкаСРБ()альбумина

.Пос отнурошениювня

(длительностьжизнидня2)ретиносвязывающийбелокдлительность(

жизни10

-12часов)Их.соде

ржаниевкровиболеерасноижаетсяпри

дефицитебелкавраци,хотямбыснежетуменьшатьсяровследствие

интеркуррентныхзаболеваний

(1А) .

• СтепеньБЭНкоррелиссоделимфоцитовржаниемует

периферкров.Поэтомупоиабсолютномуческойчислулимфоцитов

в

кровиможносудитьтяжестинарушенийнутритивногостатуса

пациентовсХБП:

Абсолютнчислолимф=лимфоцитов%е

×

количестволейкоцитов/100.

• ВажнымдиагностическиммаркеромБЭНявляетсятакженизкий

уроветрансферинавкровиь

(представителяфракциибета

-

глобулинов)

,причемснижеегонаблюдаболеиераннейтся

стадиинарушенбелковогообмена,чемизменясодержания

альбуминапродолжительность( жизнитрансферрина7

-8дней)

(2С) .

Однакосодержаниетрансферинаможетповыш

тьсяпридефиците

железа,сопровождающ,какправи,БЭН,чтолучитыватьедуем

припределтяжБЭН.естинии

19

внеклеточни жидкойстий

раздельно,позволяету

cтановить

безжиромастеласу«вхой»есиуютемсамымспособствует

диализнбольныхвыборуэффектрежГД,атакжеивногома

величиныбелккв.овойты

DEXA — неинвазивныйметодоценкисостояниятрехглавных

компонентовтелажир(

оваяклетчатка,мышечнаямасса, костной

тканиминеральнаяплотнточностькости)На.

DEXA

практическиневлияетсостоянгипергидратацииализнбольных.

Принципметода

DEXA

— сканированиетелапрямолинейном

разрезеспомощьюдвухчков

фотонов,излучаемыхрентгеновским

источником.Различныетканижировая(, ышеч,кост) ная

поглощаютрентгеновскиелучиразнойстепени.Состтелав

рассчитываетсяпосоотношениямнатуральныхлогарифмов

непоглощенныхи пучков.

Таблица 22.Нормыпоказателейнутритивстатусаданнымого

биоэлектрическойимпедансометрии

.

Показатель

Пол

Возраст

Норма

ИМТ,кг/м

2

19,5±0,33 (23-18,4)

Процентное

М

20-39

12,9±0,65 (19,9-8,0)

содержжирание

40-59

18,1±0,41(21,9-11,0)

60-79

20,7±0,66 (24,9-13,0)

Ж

20-39

29,1±0,44 (32,9-21,0)

40-59

26,4±0,51 (33,9-23,0)

60-79

27,8±0,35 (35,9-24,0)

Процентное

М

18-39

35,4±0,75 (39,3-33,3)

содержание

40-59

37,1±0,85 (39,1-31,1)

мышечноймассы

60-80

34,6±0,31 (38,9-32,9)

Ж

18-39

26,2±0,45 (30,3-24,3)

40-59

27,1±0,65 (30,1-24,1)

60-80

27,3±0,55 (29,9-23,9)

таккакотсутствие

илинедостаткакойхотябыодной

-либо

незамеинмимойслужитькислотыжетлимитирующимфактором

биосинтезабелкаворганизме.Дажеприпоступлениивсех

аминспищейорганизмкислотможетиспытыватьсостояниебелковой

недостаточности,есливсасывание

какой-либооднойаминокислотыв

кишечнзамилдсонаилразрушаетсякееноивбольшстеп, йни

чемвнорме,поддействкишечнм емкр.Вэтихослучаяхфлорый

будетпроисходиограничсинтбелкаилиорганизмьнныйбудет

компненсироватьдостатокаминоки

слотыдлябиосинтезабелка

счетра обственныхпадабелков.