6 Курс / Ревматология / Диагностика-и-лечение-нефрита-при-системной-красной-волчанке
.pdfКлиничеклассификацияВНкая |
|
Современная клиническаяклассификация |
ВНбылапредложена |
И.Е. Тареевой(1976)Взависимостиотклинических. особенностей, |
|
характера теченияпрогнзаболеваниявыд скольколяютвариантов |
|
ВН. |
|
• Активныйнефрит. |
|
o БыстропрогрессирующийВН. |
|
o МедленнопрогрессирующийВН. |
|
§ Снефротическимсиндромом. |
|
§ Свыражемочевымсиндромом.ным |
|
• Неактивнефритсми мочевымимальнымыйсиндроили ом |
|
субклиническаяпротеинурия. |
|
5.Клиническиепроявления |
ВН (Таблица 6) |
НаиболеечастоВНвозникаетприподостромтеченииСКВ |
|
высокойиммунологическойактивностью,реже |
— приеёхроническом |
течении.У75%больныхпоражпочвозенаникфонеркает |
азвёрнутой |
клиническойкартиныболезни,характеризующейсязначительным |
|
полиморфизмом. |
|
ЭкстраренальныесимптомыСКВ: |
|
•Повыштемпературы. лание
•Порако:эржлицаентемавв бабочде«»,дискоидные
высыпания,ливедо , фоточувствительность.
•Поражениес уставов:полиартритыартралгиимелкихсуставов.
•Полисерозит:плев,пери. кардит
•Периферичвас:капилляритыул,хейлит,скиеэнантема слизистойоболочкиполостирта.
11
• Поражениелёгких:фиброзирующийальвеолит,дисковидные |
|
||
ате,легктазыочнаяиперте |
|
нзия. |
|
• Пораженервси:снтемыудоойиепр,ипадкипсихическиеожные |
|
||
наруш,режения |
– голбмигренознвнаяльхарактера.Редкого |
— |
|
попермиперифелитчныйнейропатия. ическая |
|
||
• Поражениесердца:миокардит,эндокардитЛибмана |
|
-Сакса,чаще |
|
поражениеммитраль |
|
ногоклапана. |
|
•Трофическиерасстр:быстраяпотмассыйствател,ряопеция,
поражениеногтей.
•Лимфад,сплено. мегалияпатия
КлиническаякартинаВНвбольшинствеслучаев |
обусловлена |
гистологическимиизменениями |
. |
Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН) (возникаету
10–15%больных ):
•нарастающая почечная недостаточность (удвоениеуровня креатининасывороткизамес3)
•нефротический синдром
•эритроцитурия
•тяжелаяАГ
•морфологически данномувариантучащесоответствуетего IV
классВН,нередкокрт |
ическимиизменениямивклубочках |
|
полулуниями. |
|
|
• БПВНчастосочетаетсяпоражениемсердцаЦНС,болеечеу |
|
|
30%больныхразвиваетсяДВС |
-синдром. |
|
Активный ВНснефротическимсиндромом |
(развивается30 |
–40% |
случаев): |
|
|
12
•массивная протеинурия
•артериальнаяг ипертензия
•стоймикаярогематурия
• функцияпочексохранена |
илинарушенанезначительно |
вдебюте |
•приморфолисследовгическомбычнообнаниируживают ВН III, IV,реже —V классов
• какиприБПВН,выявляютиммунологическиеизменения |
– анти- |
|
ДНКАТввысокомтитр |
|
е,гипокомплементемию,реже |
встречающиесяубольных |
|
V классомВН. |
Активный ВНсвыражемочевымсиндромомным |
(развивается |
|
примерноу30%больных |
): |
|
• протеинурия0,5до3 |
г/сут |
|
•активныймочевойосадокпреобладанэритроцитуриием
•артериальная гипертензия болеечему50%больных
•морфолкартодгиначастческаяпредставленаово
|
пролимезангфератформамиВНквными(лассыьными |
|
II, III, |
|
реже IV) |
|
|
• |
у больныхВНсвыражемочесиндромомвнымклинической |
|
|
|
картинеСКВдоминиэкстпроаренальныеуют |
явленияболезни. |
|
ВНсминимальныммочевымсиндро ом |
|
: |
|
• |
протме0,5инуриянее |
г/сутсубклиническая( ) |
•отсутствие изменениймочевогоосадка
•отсутствиеАГ
•нормальнаяфункципочек
• морфологическиеизменениясоответствуют |
I или II классу,иногдав |
|
сочетаниитуб |
улоинтерстицифибропластическимльным |
13
компонентами. |
|
|
|
||
Комментарии: |
|
|
|
|
|
Прямаякоррмеждукляцпроявлениямииническими |
|
|
|
||
морфолклассомВНтсутствуетгиче,однпакимциентовкоБПВНчаще |
|
|
|
||
всегообнаруживают |
IV классВН |
,втомчислеочагамифибриноидн |
ого |
||
некрозаиполулуниями. |
|
|
|
|
|
Врядеслучаевбыстропрогрессирующаяпочн достаточностьчная |
|
|
|||
можетбытьобусловленасочетаниемлюбогогистклВНогическогоасса |
|
|
|
||
ТМА,чащевсегообусловленнойАФС |
-ассоциинефсмро.( впаннойтие |
|
|||
рекомендациипоАФС |
|
-ассоциированнойнефропатии) |
. |
|
|
Урядапациентовс |
I |
или II классаВНвозвнезапноемиожно |
|
||
появлениепрот фротинуруровняическогои |
|
илиперсистирование |
|||
протеинуриивысокоготсутствиивнядругклиникох |
|
|
-лабораторных |
||
проявленийВН |
. |
ОсновойНСданномслучаемо |
|
жетбыть |
волчаночная |
подоцитопатия (п риэлектронно |
-микросследованиикопическомвыявляют |
|
|||
распластываниеножекподоцитов |
|
). |
|
|
|
СредиклиническихпроявлеВНважноепрогностическоеийзначение |
|
|
|||
имеетуровкрекровиатининаньпротвдезаболеванияинуриибюте, |
|
|
|
||
артериальгипертензия,такженаличие |
|
ихарактероб |
острений. |
||
ОбостренияВН,про олькоекающиерастанпроте, инуриием |
|
|
|
||
сопровождающейсядругклинмико |
-лабораторныпризнаками |
|
|||
активностиболе,назпротеинурическимиываютсянинеассоциированы |
|
|
|
||
прогресси.Нефобостренияованиемитическпредставленые, развитием |
|
|
|
||
остронефритическогоси, да креомаасткровиа нинаем |
|
|
|
||
признакиммунологическойактивмиСКВнеостиютблагоприятное |
|
|
|
||
прогностическоезначение. |
|
|
|
|
|
|
|
6. Принципыдиагностики |
ВН |
|
|
Диагноз |
ВНосновываетсянаданныхморфологическогоисследовани |
|
я |
||
|
|
|
|
|
14 |
убольныхсСКВипризнакамипоражпочения |
. (Таблица7). |
Таблица7 .
Лабораторная диагностика СКВ:
• Общийанализкрови:значительноеповышСОЭ,анему( яе |
|
|
|
|
10%больныхСКВвозможноразвитиетяж |
|
ёлойКумбс |
- |
|
положитаутоигемльноймуннойолитическойанемии), |
|
|
|
|
лейкопенияслимф,тромбоцитопенияпенией. |
|
|
|
|
• Общийанализмочи:протеминимальной( доурия |
|
|
|
|
массивной),эритроцитурия,какправило,выраженная,наличие |
|
|
|
|
эритроцциллейкоцитурия, ндта. рныхов |
|
|
|
|
• Биохимическийаналкрови:г попротеинз |
|
- игипоальбуминемия, |
||
повышениеконцентрацкислотыкреатин,мочевой,калия,на |
|
|
|
|
дислипиин( вотсутствиегднефротическогоемияасиндрома). |
|
|
||
• СнижениеСКФ |
(определенпокли атининансуое |
- |
проба |
|
Реберга |
и/илирасче |
тнымиметодами |
CKD-EPI, MDRD; |
использформулыК крофтавание |
|
-Голтанерекомендовано, |
|
связизавышением« »СКФна20 |
|
-30мл) |
|
• Иммуноисс.ледованияогические |
|
|
|
o Антиядерныеантитела |
— гетерогеннаяпопуляцияантител, |
|
|
реагирующаясразличнымикомпонентамиклеточн |
|
|
ого |
ядра.Обнарболеечему95%живаютбольныхСКВ. |
|
|
|
o АнтителакдвухспиральнойДНК(нти |
|
-ДНК) |
— выявляют |
у 40 –90%пациентовсСКВ,особенночастоприВН, |
|
|
|
активнкотоникоррелируютрогостью. |
|
|
|
o Антителакэкстрядернымантигенагируемым( |
|
|
Ro, La, |
Sm,рибону клеопротеиду)Анти. |
-Sm-АТпатогномоничны |
||
дляСКВ,ноихбнаруживаютлишь30%больных, |
|
|
|
15
рассматркакдоклмаркёриболезниническвая, |
й |
|
|
|
поскихоявлениелькупредшразвитиюСКВ.ствует |
|
|
||
o Антителаккомпонентукомплемента |
|
CIq (анти -CIq-АТ) — |
||
определяютпри |
развитииВН.УпациентовсактивнымВН |
|
|
|
частотаихвыявлендохо75%Наиболеед высокиеят. |
|
|
||
титрыобнаппролиферуживаютформВН. ативных |
|
|
||
Появлениеанти |
-CIq-АТупациентовсремиссиейВН |
– |
||
маркёрначинающобостр.ПриВНважнынегосяния |
|
|
|
|
толькодляоц |
енкиегоактивн,нопр.огнозасти |
|
|
|
o Антителакфосфол:антикардиолипиновыепидам |
|
|
||
анти, ткβ2итела |
|
|
-GP1,волчаночный |
|
антикоагулянт — |
лабораторныемаркёрыАФС, |
|
||
обнаружпочт50%больныхиСКВвают,томчисле |
|
|
|
|
приВН. |
|
|
|
|
o Определенобщейгемолитической |
|
активности |
||
комплементаСН |
50иегофракций |
|
— упациентовсВН |
|
обнарусниСНживаютение |
|
50икомпонентов |
||
комплементаС3иС4,коррелирующеесактивностью |
|
|
||
нефрита. |
|
|
|
|
• Коагулограмма:признакигиперковв дегуляции |
|
|
|
|
гиперфибриногенемии,укороченияактивированног |
|
очастичного |
||
тромбопластивремени,сниженуровняантиовоготромбина |
|
III. |
Комментарии: |
ОбнаружениеLE |
-клеток |
внастоящеевремяне |
являютсядиагноскритериемическим |
|
СКВ,однакопри |
|
невозможностиисследоватьвышеперечислелабораторныеные |
|
|
|
тесты,является |
дополнительнымаргументомвпользудиагноза |
|
|
волчанки. |
|
|
|
16
МОРФОЛОГКАРТИЧЕСКАЯ |
НАВОЛЧАНОЧНОГОНЕФР |
ИТА |
|||
МорфологкартинаВНотличаетсязначительнымческая |
|
|
|
|
|
полиморфиз.Наибовыраженыглоеемизомерулярныеенения |
|
|
|
|
|
(мезангиальнаягипе,рклеточностьасширение |
|
|
зангия,пролиферация |
||
эндотелиальныхклеток,изменениябазальныхмембранкапилляров), |
|
|
|
|
|
некоторыхслучаявыявляютсяучасткинекапиллярныхрозапетель |
|
|
|
|
|
полулуния.Прииммуногистохимисследованииклубочкахческом |
|
|
|
||
выявотложенияяютIgG,частовсочетании |
|
|
сМIgиА,Igранних |
||
компонентовкомплемента |
– |
C3,С4,особенноС1 |
q,атакжефибрина. |
||
Присутвбиопвсехиммунореактантоввиеатноситназвание“ |
|
|
|
full |
|
house”иделаетдиагнозВНвысоковероядажетнымсутствиедругих |
|
|
|
||
клиническихсерологическихмаркё |
|
ровСКВ.Приэлектронно |
- |
||
микросследованиикбнаруживаютпичпозиммунныхскомты |
|
|
|
|
|
комплексовразличнойлокализации.ХарактернымпризнакомВН |
|
|
|
|
|
считаюттубулоретикулвключениклеткахэндотелиярные |
|
|
|
|
|
капиллярпарамиксовирусыклубочка,напоминающие.Пом |
|
|
имо |
||
гломерулярныхизменений,вполовинеби птатовтмечают |
|
|
|
|
|
тубулоинтерстициальные — дистрофиюатрофиюэпителияканальцев, |
|
|
|||
инфинтельтмононуклеарнымистицияациюклетками,очаговыйили |
|
|
|
|
|
дифиброзфузный.Выраженностьтубулоинтерстизмененийциальных |
|
|
|||
соответствуеттяжестигломерулярпоражеиявляетсяважнымияого |
|
|
|
|
|
прогносфак.ВкрайнеторомическимредкихслучаяхприСКВ |
|
|
|
|
|
возможноразвиттубулоинтерстициальногоизолирова ногоефрита |
|
|
|||
какединствевариантапоражпоч.ногоУе20нияк |
|
|
|
–25%больных |
|
отмечаютп |
ораженпочекмелксосудови,включающеех себя |
|
|
||
некротизирующий волчаскулит,нволччныйваскулопатиюночную, |
|
|
|||
ТМА.РазвитиепоследнейчащеобуслАФС,ховотсутствиевленотя |
|
|
|
|
|
антителкфосфвозможноразвитиелиптромботическойдам |
|
|
|
||
тромбоцитопеническойпу |
рпуры. |
|
|
17
Комментарии:ДиагнозСКВустанаоснованиивливакритертсяй Американобществаревматол(.рекомендациикогопдиагностгов ке лечениюСКВ)
Таблица8Диффере. диагнциальнаяостика
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГ |
НОСТИКА |
|
Диффередиагностикуциальную |
приВН |
следуетпроводитьдругими |
|
системнымизаболеваниями,протекающимипоражениемпочек: |
|
|
|
• |
узелковым полиартериитом |
|
|
• |
пурпуройШёнляйна |
–Геноха |
|
• |
лекарственнойболезнью |
|
|
• |
аутоиммуннымгепатитом |
|
|
• ревмаарториднымтом |
|
|
|
• |
миеломнойболезнью |
|
|
• |
синфекциями( |
сепсисом, |
инфекционнымэндокардитом, |
|
туберкулёзом). |
|
|
Пристёртыхсистемныхпроявлеилиихотсутствиинеобходимоиях |
|
|
|
дифференцироватьВНсХГН |
.Вэтихслучаяхнеоценимуюпоможетщь |
||
оказатьбиопочки, сияосколькупригистологическ |
|
омисследовании |
|
биопсийногоматериаламогутбытьвыявленыспецифические |
|
|
|
морфопризнакилогическиеюпус |
-нефрита. |
7. |
Лечение |
7.1. ОбщпринципылеченияВН |
|
ЦельиммуносутерапииВН рессивной |
: |
•Инициальная( ндукционная) терапия:остановитьразвитие повреждения,восстафункцпочекииндуцироватьтьиремиссию путемконтроляиммунологичеактивностипроцес акой
18
• Поддерживающая (последующая) |
тер:закреппияремиссиють |
|
|||
предупредразвитобостренийпутемспользованиятьпрепаратов |
|
|
|||
илирежимовлечения,имеющ |
ихменьшийриосложненийк |
|
|||
Рекомендация7.1.1. |
ВсемпациентсВНлюбогокламсса |
|
следует проводить |
||
лечениегидроксихлорохиномв( |
максутимальнойдозе6чной |
-6мг./кг5 |
|||
идеальвесатела),еслинспецифическихетогопротивэтопоказанийму |
|
|
|||
препарату. |
(2C) |
|
|
|
|
Комментарии: |
Применениегидрособенноксихлорохинапоказабольным |
|
|
||
сВНиантифосфолипиднымиантителамикакдополнительноесредство |
|
|
|
||
профилактикитромбозовиз |
|
-заантикоагулянтныхсвойствпрепарата. |
|
7.2. Тактикалечения |
волчаночногонефрита |
взависимости |
от |
морфологическоговарианта |
поражпочекния |
. |
|
ТактикалеченВНзависитотгистояклВНогическогоасса |
|
|
|
7.2.1Класс. ВНIминим( мезаВНнгиальный)
Рекомендация7. |
2.1.1: Иммуносупрессивнаятерапия |
пациентсклассомI в |
ВН определяется выраженностью внепроявленийочечных |
СКВ. (2D) |
7.2.2:КлассIIВНмезангиопролиферативный( ВН) |
|
|
|||
Рекомендация7. |
2.2.1: Пациентам склассомIIВНипротеинурией |
||||
<1г/сутки иммунотераследуетрессивнуюпроводитьию |
|
|
взависимости |
||
отвнепроявленийочечных |
|
СКВ. |
Снефро протцепоказаноктивнойлью |
||
назначенингибАПФилиБРАторове |
|
|
|
(2D). |
|
Рекомендация7. |
2.2.2: Пациентомс |
классом IIВН |
и протеинурией |
||
>3г/сутки следуетназначать |
кортикостероидыГКС() |
или ингибиторы |
|||
кальцинейринаКНИ() |
|
,какэтоописанодляБМИ(2D) |
|
|
|
Комментарии:И сключением являются редкие случаи волчаночной |
|||||
подоцитопатииубольныхс |
|
I-II классомВН,когдалечениепроводится |
|
||
высдопреднизолонакизами. |
(2D) |
|
19
7.2.3:КлассIIIВНочаговый( ВН)иклассIVВНдиффузный( ВН) |
|
|
|
(таблица 9) |
|
|
|
|
Индукционнаяинициальн( |
ая)терапия |
|
Рекомендация7. |
2.3.1.: Рекоменазначатьдовано |
циклофосфамидЦФ() (1B) |
|
внутривенно дозе500мгкаждыенед2 вт чениелимес3 |
|
(суммарнаядоза |
|
3г)илипрепаратымикофенкислотыМФК()микофенолата(лов фетилй |
|
|
|
[ММФ] в(1B)целевойдозег3 |
|
/сувтечениекимесяцев6 ,иликофенолат |
|
натриявэквивалендозе)сочетанииной |
|
ГКС ввиде/ пульсов«» |
|
метилпрвдоз500еднизолона |
-750мгвтечениепоследовательных3 дней,и |
||
затемпредвнутрьизолона1.0 |
|
-0мг./кг5/сувтечениекинедель4с |
|
постепеннымснижениемдо≤10мг/сутки4 |
-6месяцам(1A). |
||
Рекомендация |
7.2.3.2.: |
Больным,имеющим |
неблагоприятные |
прогностические факторы (быстроеухудшенпочекфункции,полулуния |
|||
и/илиф бриноидныйнекрвбипочкиптатез) |
|
следуетиспользоватьболее |
|
интенсивныеиндукцреж: ионныемы |
ЦФвдоз |
е - 0.75-1г/м 2 ежемесячнов |
|
течениемесяцев6 ,иливнутрь(2 |
|
-2мг.5 /кг/су)втечениекимесяцев3 |
|
Комментарии:У больныхснарастающейпоч чнойдостаточностью |
|
||
требуетсякоррекцдозыЦФвзависимостиотСКФя.СнижениеСВФ |
|
|
|
30мл/минтребуетуменьшениядозыЦФмг500сболеекороткими |
|
|
|
интерваламикаждые( недел2 ). |
|
|
|
ПриотсутдостиженияремиссиивииВНтеч |
|
|
ениемес6.индукционный |
режимможетбытьпроднабодлинноеенеевредо(12м.)еся. |
|
|
|
Рекомендация7. |
2.3.3.: ПриухудшеповышениетеченияВН( СКр, |
|
|
нарастанпро)втечинуриипениервыхмесяцевлечения3 , |
|
показана |
|
смена режимаиницитеральнойпии |
альтернативныйрекомендованный, |
||
илипровестиповторнуюбиопсиюпочкидляопределениядальнейшей |
|
|
|
тактикилечения. (2D) |
|
|
|
|
Поддерживпосл( )т дующаяапия |
|
|
Рекомендация7. |
2.3.4.: Послезавершиницитения,рапиильной |
пациентам |
|
склассомиIIIВНV |
следуетпроводить |
поддерживающуютерапию |
|
азатиоприном(1,5 |
-2,5мг/кг/сутки)илММФ(1 |
|
-2г/суткивдвапр),иема |
низкимидозамикортикостероидоввнутрьэквивалентными( ≤10мг/сутки |
|
|
|
преднизона). (1B) |
|
|
|
Комментарии:Допускаетсявыборлюбогорежима,нопредпочтитель |
ным |
||
|
|
|
20 |