6 Курс / ТЭЛА, ОСН - лекция ММ 6 курс
.pdf
Нефракционированный гепарин
•НФГ вводится незамедлительно (даже в период ожидания подтверждения диагноза)
•Сначала – болюс 80 Ед/кг массы тела
•Далее инфузия – 18 Ед/кг/час
•Контроль – удлинение АЧТВ в 1,5 – 2,5 раза
•АЧТВ оценивают через 4-6 часов после болюсного введения НФГ, затем каждые 3 часа после любого изменения дозы.
•После достижения целевого АЧТВ – 1 раз в сутки
•Длительность терапии – не менее 5 суток
Стратегия операции тромбэндартерэктомии из легочной
артерии (PTE) (Daily, Jamieson)
•искусственное кровообращение
•глубокая гипотермия (16-18o C)
Вид удаленного во время операции слепка и тромба из легочной артерии
ESC 2014: Лечение в острый период Антикоагулянты: комбинация парентерального лечения и АВК
|
Класс |
Уровень |
Начинать парентеральные антикоагулянты |
I |
С |
рекомендуется без задержек у пациентов |
|
|
с высоким и промежуточным риском |
|
|
клинической вероятности ЛЭ, пока |
|
|
происходит диагностика. |
|
|
НМГ или фондапаринукс рекомендуются |
|
|
I |
А |
|
для острой фазы у большинства пациентов |
|
|
Параллельно антикоагулянтному, |
I |
В |
рекомендуется лечение АВК с целевым |
|
|
МНО 2,5 (2,0-3,0). |
|
|
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
НМГ, одобренные для лечения ТЭЛА
|
Доза |
Режим |
Эноксапарин |
1,0 мг/кг |
Каждые 12 час |
|
Или 1,5 мг/кг |
1 раз/сут |
Тинзапарин |
175 Ед/кг |
1 раз/сут |
Далтерапин |
100 МЕ/кг |
Каждые 12 час |
|
200 МЕ/кг |
1 раз/сут |
Надропарин |
86 МЕ/кг |
Каждые 12 час |
|
171 МЕ/кг |
1 раз/сут |
Фондапаринукс |
5 мг (вес < 50 кг) |
1 раз/сут |
(селективный ингибитор |
7,5 мг (50 – 100 кг) |
|
фактора Ха) |
|
|
|
|
|
|
10 мг (более 100 кг) |
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ESC 2014: Лечение в острый период
ЛЭ без шока или гипотонии (промежуточный или низкий риск) Антикоагулянты: новые пероральные антикоагулянты
|
Класс |
Уровень |
|
Как альтернатива комбинации |
I |
В |
|
парентеральных антикоагулянтов с АВК, применение |
|
|
|
ривароксабана (15 мг х 2 раза/сут. 3 недели, затем |
|
|
|
20 мг/сут.) рекомендуется. |
|
|
|
Как альтернатива комбинации |
I |
В |
|
парентеральных антикоагулянтов с АВК, применение |
|
|
|
апиксабана (10 мг х 2 раза/сут. 7 дней, затем 5 мг х 2 |
|
|
|
раза/сут.) рекомендуется. |
I |
В |
|
Как альтернатива комбинациипарентеральныхантикоагулянтовс АВК, |
|||
|
|
||
применение дабигатрана(150 мг х 2 раза/сут.или 110 мг х 2 раза/сут. в |
|
|
|
возрасте80 лет и старшелибопри сопутствующем приёме верапамила) |
|
|
|
рекомендуетсяпосле парентеральнойфазы антикоагулянтного |
|
|
|
лечения. |
|
|
|
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Как долго должна проводится антикоагулянтная терапия после выписки из стационара у пациента с ТГВ/ТЭЛА?
ESC 2014: Рекомендации по длительности лечения антикоагулянтами после ЛЭ
|
Класс |
Уровень |
Пациентам с ЛЭ по причине обратимого |
I |
В |
фактора риска, рекомендуется 3 месяца |
|
|
антикоагулянтной терапии |
|
|
|
|
|
Пациентам с неспровоцированной |
I |
А |
ЛЭ пероральные антикоагулянты |
|
|
рекомендуются как минимум на 3 |
|
|
месяца |
|
|
|
|
|
Что значит спровоцированная ЛЭ?
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ESC-2014
ВТЭ считается “спровоцированной” при наличии временного или обратимого фактора риска (хирургия, травма, иммобилизация, беременность, пероральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) на момент диагноза, и “неспровоцированной”
при отсутствии такого фактора.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ESC 2014: Рекомендации по длительности лечения антикоагулянтами после ЛЭ
|
Класс |
Уровень |
Антикоагулянты на неопределённый |
I |
В |
срок рекомендуются пациентам |
|
|
со вторым эпизодом неспровоцированной ЛЭ. |
|
|
Ривароксабан (20 мг/сут.), дабигатран |
|
|
IIa |
B |
|
(150 мг х 2 раза/сут. или 110 мг х 2 раза/сут. у |
|
|
пациентов 80 лет и старше или принимающих |
|
|
верапамил) или апиксабан (2,5 мг х 2 раза/сут.) |
|
|
могут рассматриваться как альтернатива АВК |
|
|
(исключая пациентов с тяжёлой дисфункцией |
|
|
почек), если необходима продлённая |
|
|
антикоагулянтная терапия |
|
|
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080