6 Курс / ТЭЛА, ОСН - лекция ММ 6 курс
.pdf
Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография
позволяет визуализировать:
-тромб в ЛА, в т.ч. в мелких ветвях
-изменения в легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, пневмония, ателектаз и др.), которые могут проявляться дефектами перфузии при ПСЛ или дефектами наполнения при АПГ
Диагностический алгоритм для пациентов без шока и гипотонии
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Клиническая оценка вероятности ЛЭ
Алгоритм Wells |
Баллы (полная версия) |
|
|
ЛЭ или ТГВ в анамнезе |
1,5 |
|
|
ЧСС ≥ 100 уд/мин |
1,5 |
|
|
Хирургия или иммобилизация в последние 4 |
1,5 |
недели |
|
|
|
Кровохарканье |
1 |
|
|
Злокачественная опухоль (активная) |
1 |
|
|
Клинические признаки ТГВ |
3 |
|
|
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ |
3 |
|
|
Клиническая вероятность (двухуровневая шкала) |
|
|
|
ЛЭ маловероятна |
0-4 |
|
|
ЛЭ вероятна |
≥5 |
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Клиническая оценка вероятности ЛЭ
Шкала Geneva |
Баллы (полная версия) |
|
|
ЛЭ или ТГВ в анамнезе |
3 |
|
|
ЧСС |
|
75-94 в мин |
3 |
≥ 95 в мин |
5 |
|
|
Хирургия или перелом в течение 1 мес |
2 |
|
|
Кровохарканье |
2 |
|
|
Злокачественная опухоль (активная) |
2 |
|
|
Односторонняя боль в конечности |
3 |
|
|
Боль в ноге при пальпации или односторонний |
4 |
отек |
|
|
|
Возраст > 65 лет |
1 |
|
|
Клиническая вероятность (двухуровневая шкала) |
|
|
|
ЛЭ маловероятна |
0-5 |
|
|
ЛЭ вероятна |
≥6 |
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Определение D - димера.
У больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димера (норма<500 мкг/л). Чувствительность -99%, а специфичность-53%, так как повышение отмечается при ИМ, раке, кровотечении, при некоторых инфекциях, после хирургических вмешательств.
NB! В настоящее время рекомендуется использовать возрастные пороги нормы D –димера!
Но…
Если D-димер в норме – можно исключить наличие ТЭЛА!
Компрессионное УЗ-исследование вен нижних конечностей
У 90% больных с ТЭЛА – тромбоз глубоких вен нижних конечностей
УЗ критерий тромбоза глубоких вен – невозможность полного сдавления вены
Возможно применение КТ-венографии Лучше: КТ-венография + КТ-ангиография
Эхограмма в области бедренного сосудистого пучка на уровне верхней трети бедра. Продольная проекция.
В просвете бедренной вены - белесоватое гиперэхогенное содержимое с четкими границами, несколько расширяющее просвет вены, - эхографические признаки тромбоза глубокой вены
ЛЭ верифицирована… Далее – оценка прогноза, определяющая стратегию лечения