6 Курс / Диагностика и лечение острой и хронической почечной недостаточности

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начальная стадия ОПН - иногда манифестирует с клинических симптомов, отражающих этиологию ОПН

1.Предположить ОПН можно при затянувшейся почечной колике, длительном коллапсе, дегидратации (с потерей 7 - 10% массы тела), острой гиповолемии.

2.Симптомы уменьшения ОЦК: ортостатическая гипотония, тахикардия, резкая слабость, тошнота, рвота, «холодный» цианоз, гипотермия.

3.Предвестники гепаторенального синдрома при декомпенсированном алкогольном ЦП – артериальная гипотония и гипонатриемия с нарастанием асцита и желтухи, снижением натрийуреза и ответа на водную нагрузку.

4.При сепсисе вслед за высокой лихорадкой наступает не поддающееся коррекции снижение АД (эндотоксический шок), ассоциированное с острой дыхательной недостаточностью (РДС – синдром) и ДВС – синдромом. Преренальная ОПН при сепсисе с эндотоксическим шоком малообратима, так как трансформируется в ишемический ОКН или, при ДВС – синдроме, в кортикальный некроз и полиорганную недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начальная стадия ОПН - иногда манифестирует с клинических симптомов, отражающих этиологию ОПН

5.Предвестником ОПН иногда выступает тяжелая гипертензия (узелковый периартериит, системная склеродермия).

6.Предполагать развитие БПГН при остром нефрите, СКВ, геморрагическом васкулите следует в тех случаях, когда НС сопровождается тяжелой гипертензией. Вероятность развития БПГН велика при формировании почечно-легочного синдрома с легочным кровотечением и тяжелой анемией (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера).

7.Диагноз лекарственного ОТИН вероятен при развитии у больного, получающего антибиотики лактамной структуры, острых кожных симптомов аллергии, эозинофилии, лихорадки, гематурии и протеинурии без повышения АД. Аминогликозидный ОКН манифестирует минимальной протеинурией и микрогематурией при отсутствии гипертензии и сопровождается ранним снижением слуха и тяжелыми вестибулярными нарушениями.

Олигурическая стадия ОПН

Олигурия - самый частый симптом ОПН. Анурию наблюдают в 3 – 10 % случаев ОПН, нередко она быстро осложняется периферическими и полостными отеками, отеком легких и мозга.

Клинические признаки азотемии - анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта. Гиперкалиемия наступает как за счет уменьшения скорости КФ и гиперкатаболизма, так и вследствие снижения канальцевой секреции калия, под влиянием медикаментов, угнетающих секрецию альдостерона, а также за счет сопутствующей ОПН - острой надпочечниковой недостаточности. Критическая гиперкалиемия приводит к аритмиям, острой дыхательной недостаточности, энцефалопатии.

Для ОПН типичен метаболический ацидоз, осложняющийся при уремическом отеке легких респираторным ацидозом (за счет гиповентиляции). Декомпенсированный ацидоз угнетает функцию ЦНС, сердца (снижая выброс и индуцируя аритмии), вызывает коллапс за счет падения ОПСС и снижение кровотока в печени. ОПН может дебютировать тяжелым алкалозом - метаболическим (при дегидратации за счет профузной рвоты, при гиперкальциемическом кризе) или респираторным (при эндотоксическом шоке, отравлении салицилатами, гепаторенальном синдроме). Характерен некардиогенный отек легких, причинами которого могут быть уремическое «водяное легкое», РДС – синдром.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения осложняют течение ОПН у 10 – 30 % больных. ЖКК вызваны ишемией слизистой, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС – синдрома.

Острые инфекции - на фоне тяжелого уремического иммунодефицита развивается более чем у половины больных. Типично поражение легких, мочевых путей, брюшной полости, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран. Генерализованные инфекции с септицемией, острым бактериальным эндокардитом, перитонитом, кандидозным сепсисом развиваются в 30% случаев ОПН и часто выступают причиной смерти.

Стадия восстановления диуреза

(полиурическая)

Полиурическая стадия характеризуется нормализацией диуреза и функции почек в

целом, снижением протеинурии и

постепенным развитием полиурии

Полиурия, обычно соханяющаяся 3-4 нед, иногда вызывает дегидратацию и

электролитные нарушения (гипокалиемия,

гипокальциемия)

Нередко обнаруживают признаки ИМП

Лабораторные исследования

Замедление скорости КФ

Биохимический анализ крови: увеличение содержания азотистых шлаков (мочевина,

креатинин), калия, мочевой кислоты

Инструментальные исследования

Используют УЗИ и динамическую сцинтиграфию почек, хромоцистоскопию,

цифровую (субтракционную) внутривенную

урографию, компьютерную томографию,

антеградную пиелографию

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики анурии следует подтвердить отсутствие мочи в мочевом пузыре с помощью УЗИ или катетеризации мочевого пузыря Для обнаружения обструкции мочевых путей в первую очередь применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. Затем в стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую (субтракционную) внутривенную урографию, компьютерную томографию, антеградную пиелографию.

Для исключения окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгеноконтрастная ангиография

Лечение