6 Курс / Диагностика и лечение острой и хронической почечной недостаточности
.pdf
ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
к.м.н., доцент Заболотских Т.Б.
Острая почечная недостаточность (ОПН, острая уремия, анурия) - острое
прекращение жизнеобеспечивающей функции почек, приводящей к нарушениям водно-
электролитного, азотвыделительного и кислотноосновного гомеостаза, характеризующееся
потенциально обратимым циклическим течением. Частота ОПН - 40 случаев ежегодно на 1 млн.
взрослого населения; в старческом возрасте ОПН наблюдается в 5 раз чаще, чем у молодых лиц
трудоспособного возраста.
Классификация острой почечной недостаточности
По механизмам
изолированную ОПН (преренальную,
ренальную, постренальную);
ОПН в рамках полиорганной
недостаточности
Острая почечная недостаточность
При множественной травме (массивных
ожогах, crush-синдроме)
Госпитальная ОПН
Акушерско-гинекологическая ОПН
Преренальная ОПН
Самая распространенная форма ОПН (40 – 70 %). Циркуляторные нарушения, приводящие к преренальной ОПН
Уменьшение |
Шок |
(кардиогенный, |
аритмический), |
||
сердечного |
тампонада сердца при перикардите, |
||||
выброса |
хроническая |
сердечная |
недостаточность, |
||
|
эмболия |
|
легочной |
артерии |
при |
|
тромбофлебите, подострый инфекционный |
||||
|
эндокардит |
|
|
|
|
Системная |
Эндотоксический шок при остром сепсисе, |
||||
артериальная |
анафилактический шок при аллергии, |
||||
вазодилатация |
декомпенсированный ацидоз при |
СД, |
|||
интоксикации
Преренальная ОПН
Самая распространенная форма ОПН (40 – 70 %).
Циркуляторные нарушения, приводящие к преренальной ОПН
Изменения эффективного |
Профузное кровотечение, тяжелые ожоги |
||||
внеклеточного объема: |
СПИД, холера, полиурия, аддисонический |
||||
- крово(плазмо)потеря |
криз, гиперкальциемический криз, дефицит |
||||
- дегидратация |
Na, неукротимая рвота (беременность, |
||||
- |
гипергидратация |
стеноз привратника) |
|
|
|
- |
перераспределение |
ДН, непропорциональная секреция АДГ |
|||
эффективного |
(опухоли, СПИД с поражением ЦНС, |
||||
внеклеточного объема с |
лекарства) |
|
|
|
|
развитием гиповолемии |
Перитонит, crush-синдром, панкреонекроз, |
||||
|
|
гепаторенальный синдром, |
нефропатия |
||
|
|
беременных |
|
|
|
Нарушение |
Старческая |
почка, |
СД, |
воздействие |
|
внутрипочечной |
медикаментов, |
|
рентгеноконтрастных |
||
гемодинамики |
препаратов |
|
|
|
|
Ренальная ОПН
Составляет 25 – 40% всех случаев
ОПН. В 75% случаев ренальная ОПН
вызвана острым канальцевым
некрозом (ОКН) - ишемическим,
нефротоксическим.
Ишемический |
острый канальцевый некроз |
наблюдается в 2 раза чаще, чем нефротоксический ОКН, как неблагоприятный исход преренальной ОПН. Пусковой механизм ишемической ОПН - повреждение цитоскелета клеток канальцевого эпителия, отслойка эпителия проксимальных канальцев. Нарастающие при ишемии дефицит АТФ, гиперпродукция NO и свободных радикалов с
повышением мембранной |
проницаемости |
с |
внутриклеточной аккумуляцией кальция |
- |
|
основные причины апоптоза, |
а затем и некроза |
|
эпителия. Инфильтрация интерстициальной ткани почек моноцитами и макрофагами, дальнейшее замедление КФ с исходом в ишемический ОКН, а
в тяжелых случаях - |
в билатеральный |
кортикальный некроз.
Нефротоксический острый канальцевый
некроз.
Известны промышленные нефротоксины – соли тяжелых металлов (ртуть, хром, уран,
золото, свинец, платина), бария, мышьяка, висмута; бытовые – суррогаты алкоголя (гликоли, метанол, дихлорэтан,
четыреххлористый углерод); лекарственные препараты - антибиотики, НПВС.
Билатеральный кортикальный некроз -
одна из наиболее тяжелых форм ОПН с
гиперкатаболизмом. Часто приводит к
необратимой анурии.
Некроз почечных сосочков - вызван острым
нарушением кровоснабжения почечных
пирамид. Чаще характеризуется обратимой постренальной ОПН. Но при тотальном
поражении (гнойный пиелонефрит) – ведет к
необратимой ОПН.
Внутриканальцевая обструкция - типичный
признак миеломной болезни, рабдомиолиза
(нетравматического или crush-синдрома)