Диагностика
•Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты), группа крови и Rh.
•Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг),
лапароскопия (лапароцетез)- уточнение |
|
степени морфологических изменений |
|
ж/пузыря, подтверждение перитонита), |
|
ЭКГ. |
31 |
|
|
Хирургическая тактика
•кратковременная интенсивная предоперационная подготовка (до 2 часов)
•экстренная операция:
лапаротомия
холецистэктомия, интраоперационная ревизия желчных путей
санация брюшной полости
новокаин в корень брыжейки
назогастральный либо назогастроинтестинальный зонд
дренирование брюшной полости из 4-5 точек
по показаниям внутреннее и обязательное наружное
декомпрессионное дренирование желчных путей |
32 |
Механическая желтуха
В 8-12% случаев сопровождает острый холецистит
Причины желтухи:
•Холангиолитиаз
•Ущемленный камень Фатерова соска
•Воспалительный отек БДС
•Интерстициальный (отечный) панкреатит с преимущественным поражением головки
pancreas |
33 |
|
Особенности клиники
желтуха «болевая»
Приступ острого холецистита, как правило, предшествует появлению желтухи
Иктеричность склер и кожи появляется через 1-2 суток после начала приступа.
Возникновение желтухи возможно и после купирования болевого синдрома
34
Особенности диагностики
•Комплексное лабораторное обследование
(ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин – прямая и непрямая фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh, антитела гепатитов В и С, иммунноглобулины.
•Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия, КТ, МРТ в режиме бесконтрастной холангиографии, ЭРХПГ, ЭКГ.
35
Алгоритм обследования больного с мех. желтухой
У з и п е ч е н и ж е л ч н о г о п у з ы р я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы
Д и ф ф у з н ы е и з м е н е н и я в п е ч е н и , п р о т о к и н о р м а л ь н ы е
Р а с ш и р е н и е в н у т р и и в н е - п е ч е н о ч н ы х ж е л ч н ы х п р о т о к о в
П е ч н о ч н а я ж е л т у х а
Б и о п с и я п е ч е н и
П о д п е ч е н о ч н а я ж е л т у х а
Г а с т о д у о д е н о с к о п и я
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П а т о л о г и и н е в ы я в л е н о |
|
|
Р а к Б Д С , Д П К , ж е л у д к а |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р Х П Г
И з м е н е н и я в д и с т а л ь н о м
о т |
д е л е х о л е д о х а |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
о |
л е д о х о л и т и а з |
|
С т е н о з Б Д |
С ,р а к ж е л ч н ы х п р о т о к о в |
||
|
|
П а н к р е а т и т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И з м е н е н |
и я |
в |
п |
р о к с и м а л ь н о м |
|
|
П о д о з р е н и е н а р а к |
|
|
Н е к о н т р а с т и р у ю т с я |
||
о т д е л е х о л е д о х а |
|
|
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы |
|
|
п р о к с и м а л ь н ы е о т д е л ы |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х о |
л е д о х о л и т и а з |
|
|
С е л е к т и в н а я |
|
|
Ч Ч Х Г |
|||||
Р а к ж |
е л ч н |
о г о п р о т о к а |
|
|
а н г и о г р а ф и я |
|
|
и л и п р о в т о р н а я Р Х П Г |
||||
М Т С в в |
о р о т а п е ч е н и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р а к п о д ж н д у д о ч н о й ж е л е з ы |
36 |
Хирургическая тактика
Консервативное лечение, направленное на купирование приступа холецистита и снижение уровня билирубина
Длительность предоперационной подготовки – 3 - 5 дней, при длительной тяжелой ненарастающей желтухе - до 7 дней
Методы предоперационной разгрузки желчевыводящих путей
Лапароскопическая либо чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ
Чрескожная гепатикостомия
Назобилиарное дренирование
37
Холангит
Воспаление (как правило гнойное) внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Основная причина – холангиолитиаз, нарушение оттока желчи в ДПК, присоединение гноеродной флоры.
Клиника – триада Шарко (нарастающая желтуха, боль в правом подреберьи, гектическая лихорадка с потрясающим ознобам и проливным потом)
Осложнения - сепсис, формирование холангиогенных абсцессов печени, билиарный фиброз печени, портальная гипертензия, асцит 38
Объем хирургического вмешательства
лапаротомия
холецистэктомия
интраоперационная ревизия желчных путей
внутреннее дренирование желчных путей
дополненное наружной декомпрессией
39
Методы наружного дренирования желчных путей
•по Холстеду- Пиковскому
•по Керу
•по Кёрте
•по Вишневскому
40