59. Болезнь Альцгеймера. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Болезнь Альцгеймера - первичное дегенеративное заболевание головного мозга, возникающее обычно после 50 лет и характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, нарушением памяти и изменением личности.

Этиология: генетическая предрасположенность, семейный анамнез - 50% случаев, мутации (при болезни Альцгеймера найдены дефекты многих генов)

Факторы риска: пожилой возраст, ЧМТ в анамнезе, заболевания щитовидной железы в анамнезе, злоупотребление алкоголем

Патогенез: все известные генные дефекты модифицируют процессинг белка-предшественника амилоида (гипотеза амилоидной цепи), что ведёт к появлению нейротоксичных форм. При болезни Альцгеймера в ткани мозга образуются многочисленные бляшки - отложения Р-амилоидного белка, вызывающие дегенерацию нейронов и их отростков. В состав амилоидной бляшки входят клетки микроглии и астроциты. Одновременно нарушается организация цитоскелета нейронов. В цитоплазме нейронов при болезни Альцгеймера выявлена модифицированная форма т-белка, формирующего волокна из пары спиральных нитей в составе плотных аномальных структур, нейрофибриллярных клубков. Эти патологические процессы приводят к нарушениям синаптической передачи, в особенности холинергической. Также выявляют зернисто-вакуолярную дегенерацию пирамидных клеток, эозинофильные внутриклеточные включения (тельца Хирано), амилоидную ангиопатию.

Патоморфология: На аутопсии находят атрофию коры головного мозга (истончение коры преобладает в лобных, височных и затылочных долях). В связи с атрофией мозга нередко развивается гидроцефалия. При микроскопии в коре атрофичных долей мозга, гиппокампе и амигдалах находят старческие бляшки, нейрофибриллярные сплетения (клубки), повреждения нейронов, тельца Хирано. Нейроны в пораженных отделах уменьшаются в размерах, цитоплазма их вакуолизирована, содержит аргирофильные гранулы.

Клиника:

1) На ранних этапах можно заметить своеобразное изменение мимики — «Альцгеймеровское изумление», при котором глаза широко раскрыты, мимика удивления, мигание редкое. Ухудшается ориентировка в незнакомом месте. Возникают затруднения в счете, письме. В целом создается впечатление снижения социального функционирования.

2) Главными симптомами первой — манифестной стадии являются прогрессирующее расстройство памяти и реакция личности на когнитивный дефицит в форме депрессии, раздражительности, импульсивности. В поведении отмечается регрессивность: неряшливость, частые сборы «в дорогу», стереотипность, ригидность. В дальнейшем расстройства памяти перестают осознаваться. Амнезия распространяется на привычные действия, пациенты забывают бриться, одеваться, умываться. Тем не менее последней нарушается профессиональная память. При беседе с пациентом заметны нарушения внимания, неустойчивая фиксация взгляда, стереотипные обирающие движения. Иногда заболевание манифестирует остро в виде амнестической дезориентировки. Уходя из дома, пациенты не могут его найти, забывают свою фамилию и имя, год рождения, не могут прогнозировать последствия своих поступков. Период дезориентировки сменяется относительной сохранностью памяти. Острое манифестирование и приступообразное течение свидетельствует о присутствии сосудистого компонента.

3) На второй стадии к амнестическим нарушениям присоединяются апраксия, акалькулия, аграфия, афазия, алексия. Пациенты путают правую и левую сторону, не могут назвать части тела. Возникает ауто-агнозия, и они перестают узнавать себя в зеркале. Удивленно рассматривая себя, они прикасаются к лицу. Меняется почерк и характер росписи. Возможны эпилептические припадки и кратковременные эпизоды психозов. Присоединение соматической патологии, например, пневмонии, что может вызвать делирий. Нарастают мышечная ригидность, скованность, возможны паркинсонические проявления. В речи персеверации, в постели пациенты стереотипно накрываются с головой или совершают «обшаривающие» движения.

Диагностика:

1) Нейропсихологическое тестирование: пациентам предлагается запоминать слова, копировать фигуры, выполнять сложные арифметические действия, читать и пересказывать прочитанное

2) Неврологический осмотр: с целью исключения других заболеваний, способных привести к развитию деменции

3) ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ и МРТ мозга

4) ПЭТ головного мозга: отложения бета-амилоида

5) Люмбальная пункция: тау-протеин или бета-амилоид в цереброспинальной жидкости

Лечение:

1) Ингибиторы ацетилхолинэстеразы - Такрин или амиридин

2) Антидепрессанты – при депрессивном синдроме

3) Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, тразодон)

4) Церебролизин

5) Нейролептики (производные фенотиазина или бутирофенона) - при бредовых и галлюцинаторных расстройствах. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно повышая до эффективных

6) Карбамазепин при выраженном возбуждении и агрессии

Профилактика: многие исследователи склонны считать интеллектуальную активность (любовь к чтению, увлечение шахматами, разгадывание кроссвордов, владение несколькими языками и т. п.) фактором, отдаляющим начало болезни и замедляющим ее прогрессирование. Отмечается также, что причинные факторы развития сердечно-сосудистой патологии (курение, сахарный диабет, повышение уровня холестерина, артериальная гипертензия) вызывают более тяжелое течение деменции альцгеймеровского типа и могут повышать риск ее возникновения.

ФАКОМАТОЗЫ

Факоматозы (греч. Phakos – пятно) - это группа наследственных нейрокожных заболеваний, объединенные общими звеньями патогенеза. Отличительной чертой факоматозов является поражение производных эктодермы и мезодермы - кожи и ее дериватов, нервной системы, сетчатки, висцеральных органов, кровеносных сосудов.

Патогенез: нарушение клеточной миграции, пролиферации и дифференциации

• Действие патологического гена

• Нарушение биохимических реакций

• Изменение программы роста, дифференцировки и миграции пораженных клеток

• Остановка клеток в развитии с сохранением способности к росту

• Клетки гамартомы, под действием экзо- и эндогенных факторов имеют большую способность к неконтролируемому росту и неоплазии

Классификация факоматозов:

• бластоматозы: нейрофиброматозы 1-7 типа, туберозный склероз, т.е. фиброматозы с преимущественным поражением эктодермального листка

• ангиоматозы: болезнь Штурге- Вебера, ретиноцеребеллярный ангиоматоз Гиппеля-Линдау, синдром Луи-Барр, т.е. фиброматозы с преимущественным поражением мезодермального листка

Общие принципы диагностики факоматозов

1. Клинико-генеалогический анализ (кожные изменения + неврологическая симптоматика, анализ родословной)

2. Офтальмологические изменения (консультация офтальмолога)

3. Электроэнцефалограмма (при наличии у пациента эпилептического синдрома)

4. КТ, МРТ головного, спинного мозга

5. Узи внутренних органов