79. Болезнь Гентингтона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Хорея Гентингтона - наследственное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поздним дебютом, сочетанием прогрессирующих хореических гиперкинезов и психических расстройств (деменцией).

Частота: от 2 до 5 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют чаще.

Этиология и патогенез

Тип наследования — аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью (80-85%). Патологический ген локализован на коротком плече 4 хромосомы. Характер мутации - экспансия триплетов.

Морфологические исследования выявляют дегенеративные изменения в клетках полосатого тела, бледного шара, в лобно-височной коре. Доказано, что мутация вызывает нестабильный цитозин-аденин-гуанин (CAG) - тринуклеотидный повтор. Это приводит к тому, что с мутантного гена синтезируется белок гентингтин с патологической структурой — избыточным содержанием остатков аминокислоты глутамина. В мозге больных обнаружено большое содержание гентингтина, с которым связывается нарушение медиаторного, в первую очередь дофамин-ацетилхолинового, обмена в подкорковых образованиях. Функция белка гентингтина остаётся до конца не выясненной, однако известно, что гентингтин, содержащий патологический полиглутаминовый фрагмент, токсичен для клеток головного мозга и приводит к их прогрессирующей гибели.

Патоморфология

С патоморфологической точки зрения, наиболее характерным для БГ является постепенно нарастающая атрофия структур полосатого тела (хвостатое ядро и скорлупа) с последующим вовлечением в патологический процесс других областей головного мозга, включая кору больших полушарий.

Клиника

Хорея Гентингтона манифестирует, как правило, в возрасте от 30 до 50. Случаи ювенильной формы (10-15 лет) заболевания довольно редки (не более 10%).

• Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция

• появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений (например, при ходьбе больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко расставляют руки)

• Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями

• В 5-16% случаев диагностируется атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона – при этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и часто с умеренно выраженным хореическим гиперкинезом

• Психические нарушения при БГ характеризуются, в первую очередь, депрессией и тревогой. Также у таких пациентов нередко наблюдается раздражительность, которая иногда является причиной агрессивного поведения.

• Глазодвигательные нарушения наблюдаются в большинстве случаев на ранних стадиях – снижается скорость перевода взора и точность слежения. С развитием заболевания у большинства пациентов возникает нистагм

При ювенильных формах хореи Гентингтона в 50% случаев заболевание манифестирует в виде брадикинезии и ригидности. Судороги возникают в 30-50% случаев (в отличие от взрослых пациентов). С развитием заболевания у больных происходит расстройство речевой функции. В первую очередь возникают проблемы со звукопроизношением, семантическая и синтаксическая структура речи остается сохранной до последней стадии заболевания. Со временем меняются скорость речи и ее ритм.

Диагностика

Диагностические критерии:

• Клиника: гиперкинетический синдром, интеллектуальные расстройства, психические нарушения

• Тип наследования: аутосомно-доминантный

• Дебют: 30-50 лет

• Течение: медленно-прогрессирующее

• Дополнительные методы – СКТ (наружная и внутренняя гидроцефалия), ЭЭГ (депрессия или отсутствие альфа ритма)

При КТ головного мозга у больных выявляется различная степень наружной и внутренней гидроцефалии. При МРТ хорошо видны расширения боковых желудочков мозга, атрофия головки хвостатого ядра. При позитронно-эмиссионной томографии выявляется сниже­ние метаболизма глюкозы в подкорковых образованиях мозга. На ЭЭГ находят депрессию и даже полное отсутствие α-ритма.

Верификацию диагноза «хорея Гентингтона» проводят на молекулярно-генетическом уровне. С помощью полимеразной цепной реакции определяют количество поворотов триплета цитозин-аденин-гуанин в гене. У взрослых пациентов количество повторов превышает 36, при ювенильной форме заболевания — 50.

Дифференцировать хорею Гентингтона следует с хореическим синдромом, возникающим при опухолях головного мозга, сифилисом, энцефалитами, болезнью Альцгеймера, сосудистыми заболеваниями, а также со старческой (сенильной) хореей атеросклеротического генеза.

Лечение

Эффективного лечения хореи Гентингтона не существует. При­меняют антидофаминергические средства из групп нейролептиков (галоперидол, стелазин, тиаприд и др). Галоперидол применяют в дозе 1,5-3 мг/сут. При акинетико-ригидной форме ис­пользуют препараты, повышающие активность дофаминергической системы (L-дофа, паком, синемет, мадопар). Применяют также средства неспецифичекого метаболического действия: витамины группы В, ноотропы, церебролизин.

Течение и прогноз

В большинстве случаев хореи Гентингтона прогноз на жизнь малоблагоприятный. Наиболее частый классический хореоатетоидный вариант развивается в возрасте после 30 лет, через 5-10 лет больные становятся глубокими инвалидами и умирают от сопутствующей патологии. Продолжительность жизни пациентов колеблется от 45 до 55 лет. Выделяют редкую ювенильную акинето-ригидную форму у детей и ригидную форму у взрослых.

В отсутствии методов обследования, позволяющих выявить носителей патогена до проявлений клинических признаков хореи Гентингтона, медико-генетическая консультация представляет определенные затруднения. Семьям пациентов не рекомендуют в дальнейшем иметь детей.