116. Основные принципы стереотаксической нейрохирургии. Заболевания головного мозга, при которых применяются стереотаксические операции.
Стереотаксические операции. Наряду с открытыми операциями на мозге, требующими выполнения трепанации черепа, применяются и так называемые Стереотаксические (от греч. stereos – объемный, пространственный и греч. taxis – расположение) вмешательства, осуществляемые через небольшое фрезевое отверстие.
Суть стереотаксических операций заключается в том, что в точно заданные отделы мозга (обычно глубоко расположенные) вводятся различные инструменты: электроды для разрушения и стимуляции мозговых структур, канюли для криодеструкции, инструменты для биопсии или разрушения глубоко расположенных опухолей.
Упомянутые инструменты вводятся в мозг с помощью специальных стереотаксических аппаратов, фиксируемых на голове больного. В этих аппаратах имеются устройства, позволяющие пространственно ориентировать вводимый в мозг инструмент и определять глубину его погружения.
Для определения координат мишеней (подкорковые ганглии, ядра таламуса, среднего мозга и другие глубинно расположенные структуры мозга, а также глубинно расположенные опухоли, гематомы, абсцессы и др.) используются специальные Стереотаксические атласы и данные компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований.
Современные Стереотаксические приборы позволяют вводить в мозговые структуры необходимые инструменты с точностью до 1 мм. Стереотаксические операции нашли особенно широкое применение в функциональной нейрохирургии (лечение гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и др.).
Метод пространственной ориентации во время операции на головном мозге в последнее время стал возможен и без использования стереотаксических аппаратов. В этом случае на экране дисплея хирург может воспроизвести любые срезы мозга, полученные ранее с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и определить на них положение инструментов, которыми он пользуется (пинцет, отсос и т.д.), что достигается путем локации этих инструментов с помощью инфракрасных или других лучей.
Стереотаксическое направление в нейрохирургии неуклонно развивается. Разработаны и успешно применяются стереотаксические операции на головном, спинном мозге и мозжечке. Объектами вмешательства являются самые разнообразные патологические процессы: паркинсонизм, торсионная дистония, гемибаллизм, болевой синдром, детский церебральный паралич, хореические и миоклонические гиперкинезы, аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозга, внутримозговые кисты и абсцессы, эпилепсия.
Стереотаксические операции применяются с целью выключения (деструкции) мозговых структур или стимуляции их без нарушения анатомической целостности. Наиболее широкое применение такие вмешательства нашли при паркинсонизме и других формах экстрапирамидных гиперкинезов. В последнее время расширились показания к стереотаксическим операциям на головном мозге при тяжелых формах эпилепсии, а также при некоторых видах стойких психических нарушений, не поддающихся консервативному лечению. Стереотаксический метод дает возможность хирургического воздействия на структуру, расположенную в любом отделе головного и спинного мозга.
Стереотаксические операции представляют собой основной методический прием функциональной нейрохирургии, имеющий своей целью восстановление или улучшение патологически измененных функций мозга без воздействия на причину, вызвавшую это нарушение.
Стереотаксическая операция включает следующие основные этапы:
1) наложение трепанационного отверстия специальной корончатой фрезой (диаметр 15-20 мм) под местной анестезией, вскрытие твердой оболочки, коагуляция коры в месте введения канюли;
2) установка стереотаксического аппарата на голове больного или фиксация головы в стереотаксическом аппарате (в зависимости от конструкции);
3) рентгенологическое исследование головного мозга с обязательным контрастированием желудочков мозга;
4) определение на рентгенограммах внутримозговых ориентиров и установление по отношению к ним локализации искомой цели мозга в соответствии с данными стереотаксического атласа;
5) сопоставление пространственной локализации искомой подкорковой структуры с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных расчетных данных на направляющие устройства аппарата;
6) введение в заданную подкорковую структуру криогенной канюли или электрода под рентгенологическим контролем;
7) деструкция подкорковой структуры путем электролиза, высокочастотной коагуляции или замораживания жидким азотом, либо проведение электростимуляции через долгосрочные внутримозговые электроды.
114. Костно-пластическая и резекционная краниотомии. Показания, техника выполнения. Остановка кровотечения из кожи, мягких тканей, кости, твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга.
Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.
Резекционная трепанация – заключается в удалении участка черепа.
Резекционная трепанация черепа получила также название декомпрессивной, поскольку она направлена на снижение давления в полости черепа, т. е. на создание наружной декомпрессии (в отличие от внутренней декомпрессии, когда для достижения такой же цели производят резекцию патологически измененных участков головного мозга).
Показанием к декомпрессивной Т. ч. является прогрессирующий отек и набухание головного мозга после острой черепно-мозговой травмы, подозрение на внутричерепную гематому, некоторые случаи глубинных неудалимых опухолей полушарий головного мозга с инфильтративным ростом.
В настоящее время ее применяют редко, гл. обр. как неотложную операцию при быстро прогрессирующем ухудшении общего состояния больного с черепно-мозговой травмой и невозможности в связи с этим уточнить локализацию пат. процесса. При подозрении на внутричерепную гематому невыясненной локализации накладывают пробные фрезевые отверстия (трефинация черепа) в височных областях.
Техника декомпрессивной Т. ч., разработанной X. Кушингом, состоит в следующем. В положении больного на боку, противоположном стороне операции, после обработки операционного поля намечают линию разреза, вдоль которой производят послойную инфильтрационную анестезию 0,25% р-ром новокаина. Разрез начинают от средины верхнего края скуловой дуги (не ниже, во избежание повреждения ветвей лицевого нерва) и заканчивают в области теменного бугра. Кожу и апоневроз отпрепаровывают в обе стороны. Рассекают фасцию височной мышцы, затем по ходу волокон раздвигают височную мышцу и рассекают надкостницу, к-рую распатором отслаивают в стороны, обнажая чешую височной кости. Края раны разводят крючками пли ранорасширителем. Операция может быть выполнена также с помощью дугообразного разреза мягких тканей. В центре освободившегося участка кости трепаном накладывают фрезевое отверстие и расширяют его путем резекции кости костными щипцами, образуя трепанационное окно диаметром 6—7 см. Скусывание кости в базальном направлении необходимо производить осторожно во избежание повреждения средней менингеальной артерии, которая может находиться в костном канале. В случае повреждения артерии кровотечение останавливают путем диатермокоагуляции или промазывания края кости мед. воском. После визуального и пальпаторного определения степени напряжения твердой оболочки головного мозга ее крестообразно вскрывают. При значительном напряжении оболочки для снижения внутричерепного давления предварительно вводят дегидратационные средства (маннитол, салуретики). Операцию заканчивают послойным наложением шелковых швов на височную мышцу, ее фасцию, апоневроз и кожу.
Резекционную Т. ч. в наст. время также применяют для обеспечения доступов к различным отделам задней черепной ямки, причем в зависимости от локализации и объема патол. очага (опухоли, абсцессы и др.) пользуются различными кожными разрезами. Важным элементом Т. ч. при срединных доступах к задней черепной ямке является предложенная X. Кушингом резекция края большого (затылочного) отверстия и задней дуги атланта, которая направлена на предотвращение сдавления продолговатого мозга в послеоперационном периоде.
После декомпрессивной Т. ч. в связи с нарушением герметичности полости черепа, суточными колебаниями внутричерепного давления и перепадами атмосферного давления могут отмечаться головные боли и церебрастенические явления, признаки раздражения оболочек мозга и прилежащих к зоне трепанации церебральных структур, что обозначают как синдром трепанированных. При незначительной его выраженности применяют симптоматическую терапию. В случае выраженных явлений рекомендуется операция закрытия дефекта черепа.
Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.
Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.
В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.
При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.
С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно, чтобы фрезевые отверстия располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования грубых рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом.
В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.
В последнее время все чаще применяются специальные пневмо– и электротрепаны, позволяющие выпиливать костные лоскуты любой величины и конфигурации из одного фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой быстро вращающейся фрезой.
Разрезы твердой мозговой оболочки могут быть разной конфигурации, в зависимости от величины и размера патологического процесса, к которому планируется доступ. Используются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.
По завершении операции, если позволяет состояние мозга, необходимо по возможности герметично зашить твердую мозговую оболочку узловыми или непрерывными швами.
В тех случаях, когда после операции имеется дефект твердой мозговой оболочки, его необходимо закрыть. С этой целью могут быть использованы специально обработанная трупная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз или надкостница.
С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.
Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.
Чтобы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный лоскут на всем протяжении отделяют от надкостницы и мышцы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия. В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится специальная проволока или прочные лигатуры.
Методы остановки кровотечения. Мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах.
Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода.
Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.