113. Травматические повреждения периферических нервных стволов и сплетений. Патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Методы и сроки оперативного лечения.

Классификация

Повреждения периферических нервов разделяют на два типа: закрытые и открытые травмы нервов. По степени тяжести травмы различают: сотрясение, ушиб, сдавление, анатомический перерыв. Анатомический перерыв может быть полным, частичным и внутриствольным. По характеру повреждения периферических нервов различают: колотые, резаные, рубленые, ушибленные; по типу сдавления - тракционные, химические, ожогавые и радиационные.

Клиника

Клиническая картина повреждения отдельных нервов складывается из двигательных, чувствительных, вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Вьщеляют следующие синдромы повреждения периферических нервов. Синдром полного нарушения проводимости нерва проявляется сразу после повреждения. У больного нарушается функция нерва, развиваются двигательные и чувствительные расстройства, исчезают рефлексы, появляются вазомоторные нарушения. Боль отсутствует. Спустя 2-3 нед. выявляются атрофия и атония мышц невротома, трофические нарушения. Синдром частичного нарушения проводимости по поврежденному нерву заключается в различной степени выраженности нарушения чувствительности - анестезии, гиперпатии, гипестезии, парестезии. Спустя некоторое время после травмы могут появиться гипотрофия и гипотония мышц. Глубокие рефлексы утрачиваются или снижаются. Болевой синдром может быть выраженным или отсутствовать. Признаки трофических или вегетативных расстройств выражены умеренно. Синдром раздражения наблюдается на различных этапах повреждения периферического нерва. Ведущими в этом синдроме являются боли различной интенсивности, вегетативные и трофические нарушения.

Симптомы повреждения плечевого сплетения. При травме первичных стволов IШечевого сплетения возникает паралич Дюшенна-Эрба - слабость проксимальных отделов руки. Он развивается при пораженин верхнего ствола плечевого сплетения или корешков C5 и C6. Страдают подмышечный, мышечно-кожный, частично лучевой, лопаточный и срединный нервы. При этом невозможны отведение плеча, его ротация и выпадает сгибание предплечья. Рука висит как плеть. Расстроена поверхностная чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья.

Поражение нижнего ствола плечевого сплетения или корешков C7- С8 приводит к параличу Дежерина-Клюмпке - парезу дистальных отделов руки. Нарушается функция локтевого, внутренних кожных нервов плеча, предплечья и частично срединного. Синдром характеризуется параличом мелких мышц, сгибателей кисти и пальцев. Имеются расстройства чуствительности по внутреннему краю плеча, предплечья, кисти. Часто выявляется синдром Бернара-Горнера.

название нерва	образующие сегменты	иннервируемые образования	клиника поражения
срединный нерв	С6 -Тh1	все мышцы перед­ней сги­бательной группы кисти и пальцев (кроме локтевого сгибателя кисти и паль­цев), мышцы возвы­ше­ния боль­шого паль­ца	"ОБЕЗЬЯНЬЯ КИСТЬ" боль, парестезия и гиперестезия в зоне ин­нервации, слабость сгибателей кисти и мышц противопоставляющих и отводящих большой палец. Гипотрофия мышц thenarа. Дисгидроз ладони.
лучевой нерв	Вентральные ветви С5 - С8	В основном - мыш­цы, разгибающие пред­пле­чье, кисть, пальцы, трёхглавая и локтевая мышцы плеча. Также над­костницу лучевой и локтевой кости	"СВИСАЮЩАЯ" или "ПАДАЮЩАЯ КИСТЬ" Гипестезия в зоне иннервации. Слабость раз­ги­бателей предплечья, слабость разгибания и от­ведения большого пальца (приведен к ука­за­те­льному), гипо­трофия тыльной поверх­но­с­ти плеча и предплечья. По­нижение или отсут­с­т­вие рефлекса с трёхглавой мышцы плеча. "Кос­тыльный паралич", синдром "субботней ночи".
локтевой нерв	С7- Th1	Локтевой сгибатель за­пя­стья, меди­аль­ная часть глубокого сги­бателя паль­цев, корот­кая ладонная мышца, все мышцы hypothenar	"КОГТЕОБРАЗНАЯ КИСТЬ" Удержание предметов между 1 и 2 пальцами затруднено. Цианоз, похолодание внутрен­него края кисти, истончение и сухость кожи. Гипестезия в зоне иннервации. Гипотрофия мышц 1 тыльного про­межутка, межкостных мышц и hypothenar.

бедренный нерв	L2 - L4	Подвздошная, бо­ль­шая и малая пояс­ничные мыш­цы, четырёхглавая бедра, гре­бенчатая, портняжная мыш­цы. Кожа нижних 2/3 перд­не-внутренней повер­хнос­ти бедра, голени, ме­диаль­ной лодыжки	Боль в паховой области с иррадиацией в поясничную область и на бедро. Иногда при кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы - парез иннервируемых мышц (+) симптом Вассермана.
латеральный кожный нерв бедра	L2 - L 3	кожа наружной поверх­ности бедра	Парестетическая мералгия (болезнь Рота - Бернгардта): онемение и парестезии по передне­наружной поверхности бедра, в 68% - гипестезия, иногда - каузалгические боли.
запиратель-ный нерв	L2 - L4	Длинная и короткая приводящие мышцы, тонкая и гребенчатая мышцы.	Боль в паху с иррадиацией по внутренней части бедра, парестезии и онемение, гипестезия средней и нижней трети внутренней поверхности бедра, гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Из-за выпа­де­ния функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе, затруднение при укладывании больной ноги на здоровую. Ангидроз.
Седалищный нерв	L4 – S3	Внутренняя запирательная и близнецовая, квадратная бедра, полуперепончатая и полусухожильная, длинная головка двуглавой, задняя часть большой приводя­щей мышцы	Чувство тяжести в ноге, тупая боль, гипестезия на ко­же голени и стопы, сгибание ноги в колене на­руша­ет­ся, активные движение в стопе и пальцах отсутствуют, при ходьбе выпрямленную ногу выносят вперёд, наподобие ходули. (+) симптом Лассега, болезненност в точках Валле

Большеберцовый нерв	L4 - S3	Голеностопный и тарзаль­ный суставы. Кожа наруж­ного края стопы и 5 пальца до конечного меж­фалан­гового сочленения. Мышцы голени.	Боли, парестезии, онемение, гипестезия по наруж­ному краю стопы и 5 пальца. Паралич иннерви­руемых мышц - невозможность сгибания ноги в голено­сто­п­ном суставе, дистальных фалангах стопы: стопа в по­ложении тыльной флексии с когтевидным положе­ни­ем пальцев - "ПЯТОЧНАЯ СТОПА", подъём на нос­ках не возможен, опираются при ходьбе на пятку. Атрофия мышц.
Малоберцовый нерв	L4 - S2	Кожа латеральной сто­ро­ны голени, малобер­цо­вые, передняя боль­шебер­цовая мышца, длинный разгибатель па­льцев, раз­гибатель боль­шого паль­ца	Невозможность разгибания стопы, отведения и про­нации: "СВИСАЮЩАЯ СТОПА». Походка - СТЕППАЖ. Атрофия мышц передне-наружной поверхности голени.

Диагностика: электронейромиография

Патогенез:

1. Компресионно-ишемический фактор (туннельный синдром)

2. Травма

3. Токсическое воздействие

Общие принцыпы лечения:

1. Устранение этиологического фактора (медикаментозное или оперативное)

2. Противоотёчная терапия

3. Антихолинестеразные

4. Улдучшение микроциркуляции

5. Улучшение метаболизма

6. Восстановительная баленео-, грязе-, электолечение

7. Массаж. ЛФ

Лечение

Оперативные вмешательства при повреждении периферических нервов подразделяются на первичные и отсроченные. Отсроченные операции бывают ранние - от 3 нед. до 3 мес. и поздние - позже 3 мес.

Выполняют два вида операций: невролиз и наложение шва нерва.

Под невролизом понимают выделение нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей, вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва. Доступы к поврежденному нерву могут быть проекционными, внепроекционными, окольными и утлоными на сгибах. Как правило, операционные разрезы должны быть большими, позволяющими найти центральный и периферический концы поврежденного нерва вне зоны его повреждения. Спускаясь или поднимаясь по обнаруженному нерву, хирург выделяет его из окружающих тканей и подходит к месту его повреждения. При этом необходимо обращать особое внимание на сохранение мышечных ветвей, отходящих от нерва, повреждение которых категорически запрещается. После выделения центрального и периферического концов пораженнога нерва производят их иссечение до уровня неизмененных пучков. Срез нерва обязательно должен производиться в одной перпендикулярной к его оси плоскости. Для того чтобы получить такой разрез, необходимо под нерв подкладывать марлевый шарик, а верхнюю часть эпиневрия брать на зажим и оттягивать его книзу.

Различают два вида шва нерва: эпиневральный и межпучковый. Межпучковый шов выполняют под большим увеличением ( х 1 5-20) нитью 1 0/00- 1 1/00. Во время операции используется электродиагностика с целью идентификации однофункциональных пучков проксимального и диетальнога концов поврежденного нерва. Для преодоления возникшего диастаза между концами поврежденного нерва используют следующие приемы: 1) сгибание конечности в суставах; 2) мобилизацию концов поврежденного нерва; 3) поэтапное наложение шва; 4) перемещение нерва; 5) резекцию кости; 6) применение вставок из кожных нервов. При операции, как правило, вначале необходимо наложить швы на противоположные по поперечнику концы нерва, а затем поэтапно накладывают швы сначала на наружную поверхность нерва, а затем после его переворачивания - на заднюю. Обычно накладывают 4-6 швов с каждой стороны. Швы накладывают до легкого соприкосновения периферического и центрального концов нерва, добиваясь герметичности. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой лангетой на 3 нед. с двумя-тремя перевязками после операции. После снятия лонгеты проводят курс парафинотерапии, осторожную лечебную физкультуру, электростимуляции, вводят ноотропные препараты, глиатилин, кортексин, витамины.