4 курс / Неврология, мед.ген. / Конспект лекции 8
.pdf
Лекция 8: «ВНС. Тазовые нарушения» Иннервация мочевого пузыря
Соматическая
Контроль наружного сфинктера
1 нейрон – парацентральная
долька
Далее аксоны 1 нейрона по
кортико-спинальным путям идут ко 2 нейрону
2 нейрон – передние рога сакральных сегментов S2-S4
Передние двигательные
корешки образуют половое сплетение
Половое сплетение образует
срамной (половой) нерв - nervus pudendus – иннервация поперечно-полосатой
мускулатуры наружного
сфинктера
Вегетативная
Контроль внутреннего сфинктера и мышц мочевого
пузыря
Парасимпатическая НС
(сам акт
мочеиспускания)
Боковые рога сакральных сегментов
S2-S4
Волокна выходят с передними корешками и в составе тазового нерва направляются к стенкам мочевого пузыря и внутреннему сфинктеру - гладкая
мускулатура
Симпатическая НС
Боковые рога Th 12 – L3 (клетки Якобсона)
Далее волокна в
составе подчревных нервов идут к мышцам самого пузыря и внутреннему сфинктеру – гладкая мускулатура
Сокращение мышц |
|
Расслабление стенок |
детрузора (мышечная |
|
мочевого пузыря и |
оболочка мочевого |
|
закрытие внутреннего |
пузыря)+ расслабление |
|
сфинктера для |
внутреннего сфинктера = |
|
дальнейшего |
мочеиспускание |
|
наполнения мочевого |
|
|
пузыря |
|
||
|
|
|
Уноворожденного акт мочеиспускания контролируется только парасимпатической вегетативной НС: сокращение детрузора, раскрытие внутреннего сфинктера, автоматически раскрывается наружный сфинктер = мочеиспускание.
Уболее старших детей/взрослых акт мочеиспускание происходит следующим образом:
Наполнение мочевого пузыря и растяжение его стенок
Открытие внутреннего сфинктера
Афферентный ответ: нервные импульсы по латеральным канатикам спинного мозга поступают в парацентральные дольки больших полушарий
Эфферентный ответ: нервные импульсы от парацентральной дольки поступают к S2-S4 = команда на открытие наружного сфинктера = мочеиспускание
То есть мочеиспускание (а точнее открытие наружного сфинктера) у более старших детей и взрослых контролируется корой больших полушарий.
Дизурия
Центральный тип |
Периферический тип |
Двустороннее поражение кортико-спинальных трактов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
- Острая задержка мочи |
|
|
|
|
Боковые рога S2-S4 |
|
Боковые рога Th12-L3 |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
- Парадоксальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
ишурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
- Периодическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
недержание мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Э |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Истинное |
|
|
Задержка мочи с |
|
||||
- Императивные позывы |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
недержание мочи |
|
|
болезненными |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
(недержание) |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
позывами на |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочеиспускание |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недержание мочи
Гиперактивность мочевого |
|
Дисфункциональное |
|
мочеиспускание |
|
пузыря (ургентное |
|
|
|
|
|
недержание мочи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперактивность |
|
|
|
- Поражение ЦНС; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уретрального сфинктера в |
||
|
- Поражение ПНС; |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
фазу мочеиспускания у |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
- При заболеваниях |
|
|
|
|
неврологически здоровых |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочеполовой системы. |
|
|
|
людей |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперактивность мочевого пузыря
Внезапные возникающие позывы, учащенные позывы (в течение дневного времени 8-10 раз) +минимум два ночных подъема, в промежутках между мочеиспусканиями недержание.
Дисфункциональное мочеиспускание (ДМ)
Дискоординация между детрузором (гладкая мускулатура) и наружным сфинктером (поперечная мускулатура)
детрузорно-сфинктерная диссинергия.
Недержание мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующие инфекции мочевых путей и хронические запоры.
Другие варианты дисфункционального мочеиспускания
Синдром Хинмана |
Синдром ленивого мочевого пузыря |
|
Синдром Очоа |
|
|
|
|
(урофациальный синдром) |
|
|
|
|
|
|
Наиболее тяжелый |
Чаще у девочек. |
|
Изменение выражения лица при |
|
вариант ДМ (или |
Редкие мочеиспускания через 8–12 часов, |
|
смехе, создающего впечатление |
|
детрузорно- |
|
крика или плача. |
||
сфинктерной |
между ними может быть недержание, |
|
|
|
мочевой пузырь с большой емкостью. |
|
|
|
|
диссинергии), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопровождающийся: |
Мочеиспускание требует дополнительных |
|
Дневное недержание и/или |
|
-Гипертензией; |
усилий – чтобы помочиться дети |
|
энурез. |
|
напрягают мышцы передней брюшной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Хронической |
стенки, но даже при таких условиях |
|
|
|
почечной |
мочеиспускание носит прерывистый |
|
Рецидивирующие инфекции |
|
недостаточностью. |
характер и сопровождается неполным |
|
мочевых путей, пузырно- |
|
|
опорожнением мочевого пузыря. |
|
мочеточниковый рефлюкс, |
|
|
- Запоры; |
|
гидронефроз, гипертензия, |
|
|
|
хроническая почечная |
||
|
|
|
||
|
- Инфекции нижних отделов мочевой |
|
недостаточность. |
|
|
системы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Энурез Ночное недержание мочи М:Д=3:1
1.Генетические причины (2 родителя с энурезом – риск развития энуреза у ребёнка 75%, 1 родитель – 45%, в 15% даже если семейный анамнез не отягощён могут быть спорадические мутации);
2.Стресс (психотравмирующие событие) + генетическая предрасположенность;
3.Энурез в структуре урологической патологии (крайне редко).
Патогенетические варианты энуреза:
1.Невротический вариант;
2.Неврозоподобный вариант;
3.Эпилептический вариант;
4.Урологический вариант (крайне редко);
Невротический вариант VS Неврозоподобный варинт
|
Невротический |
Неврозоподобный |
|
|
|
Стресс |
Есть связь |
Нет связи |
Признаки |
Нет |
Есть: spina bifida, пороки |
дизэмбриогенеза ЦНС |
|
развития головного мозга |
Провокация болезнью, |
Незначительно |
Значительное ухудшение |
усталостью |
|
|
Течение |
Ремиттирующее, зависит от |
Стационарное, иногда с |
|
стрессорных факторов |
ухудшениями (во время |
|
|
болезни, например) |
|
|
|
Признаки невроза |
Часто |
Редко |
Очаговые |
Нет |
Есть (так как есть пороки |
неврологические |
|
развития ЦНС) |
симптомы |
|
|
Изменения на ЭЭГ |
Нет |
Редко (VS эпилептический |
|
|
вариант – всегда) |
Неврозоподобный вариант
1.Профундосомния – глубокий сон (70%);
2.Нарушение тонуса уретральных сфинктеров (20%);
3.Дисфункция мочевого пузыря без урологических нарушения (10%).
|
Профундосомния |
Нарушение |
Дисфункция |
|
|
тонуса |
мочевого пузыря |
|
|
уретрального |
|
|
|
сфинктера |
|
В какой |
Мочится в первой |
Мочится в |
Мочится в течение |
половине ночи |
половине ночи (первые |
конце сна (под |
ночи небольшими |
энурез |
2 часа сна) |
утро) |
порциями |
|
|
|
|
Наполнение |
Не переполнен |
Переполнен |
Не переполнен |
мочевого |
|
|
|
пузыря |
|
|
|
Объем |
Мало |
Много |
Мало |
упущенной |
|
|
|
мочи |
|
|
|
Сны |
Не снятся |
Снятся |
Могут быть, могут |
|
|
|
не быть |
Пробуждения |
После мочеиспускания |
После |
После |
|
не просыпается |
мочеиспускания |
мочеиспускания не |
|
|
просыпается |
просыпается |
Когда |
Только ночью |
Только ночью |
Ночью и днем |
недержание |
|
|
|
Зависимость от |
Нет зависимости |
Есть |
Нет зависимости |
количества |
|
зависимость |
|
выпитой |
|
|
|
жидкости |
|
|
|
Лечение энуреза
Невротический вариант |
Неврозоподобный вариант |
Эпилептический вариант |
Транквизаторы |
Профундосомния– Дриптан, |
Карбамазепин, вальпроевая |
|
Амитриптилин |
кислота |
|
Дисфукция сфинктера и |
|
|
пузыря– Дриптан, |
|
|
Мелипрамин |
|
|
|
|