13.Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) / Конспект ХОЗАНК

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Конспект по теме Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК)

ХОЗАНК – группа заболеваний, в основе которых лежит сужение просвета или окклюзия, уменьшение объёмного кровотока, ишемия и гипоксия тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены. В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), трофоангионевроз (болезнь Рейно).

Стадии хронической ишемии нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому

I – дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, до 1000м II – дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:

А – более 200м. Б – менее 200м.

III – больной может пройти несколько шагов, боли в покое IV – трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена)

Диагностика облитерирующих заболеваний. Сбор жалоб, анамнеза. Общий осмотр

(в положении лёжа и стоя). Проведение патологических проб:

Симптом Оппеля – больной в положении лёжа на спине, поднимает ноги, согнутые в коленях до 450 и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии появляется симметричная или асимметричная бледность подошв.

Симптом Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления подушечки 1 пальца стопы.

Симптом Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на любой артерии, имеющей стеноз.

Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на артериях всех уровней нижних конечностей, импотенция. Триада характерна для окклюзионных процессов дистального отдела брюшной аорты.

Инструментальные методы обследования ХОЗАНК

Оценка макрогемодинамики: ультразвуковое исследование артерий с измерением ло- дыжечно–плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ – это частное от деления значения систолического давления в области лодыжек на систолическое давление в области плеча, в норме около 1,0, контрастная ангиография, магнитно-резонансная ангиография, УЗИ сердца.

Оценка микрогемодинамики: транскутанная оксиметрия, лазерная флоуметрия, капилляроскопия, реовазография.

Лечение ХОЗАНК должно быть комплексным, пожизненным.

Консервативное лечение: запрещение курения, дозированная двигательная активность. Из физиолечения патогенетически обоснована гипербарическая оксигенация (ГБО), и категорически противопоказано грязелечение. Фармакотерапия включает препараты нескольких групп.

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, тиклид, плавикс, клопидогрел.

Вазоактивные препараты комплексного действия: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел Дуэ Ф), постагландины (вазапростан, алпростан, иломедин), препараты никотиновой кислоты (теоникол, ксантинола никотинат и др.).

Противосклеротические препараты: статины (липримар, липантил, зокор и др.), антагонисты кальция (кормнфар, верапамил и др.), перидинолкарбамат (продектин, пармидин и др.).

Антиоксиданты: витамин Е, витамин С, берлитион и др.

1

Стимуляторы метаболизма: актовегин, солкосерил. Системная энзимотерапия: вобэннзим, флогэнзим.

Оперативное лечение показано пациентам со IIБ стадии ишемии по Покровскому. Противопоказаниями к операции служат тяжелое состояние больного и отсутствие воспринимающего русла. Четыре типа операций:

1.восстановительные – тромбэмболэктомия, баллонная ангиопластика, стентирование.

2.реконструктивные – шунтирование, протезирование артерий

3.паллиативные – симпатэктомии (поясничная, грудная, стеллэктомия), реваскуляризурующая остеотрепанация

4.различные виды ампутаций и экзартикуляций

Вгруппу ХОЗАНК входят несколько заболеваний, в том числе облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), трофоангионевроз (болезнь Рейно).

Облитерирующий атеросклероз

Это – системное заболевание обменно–дистрофического характера, сущность которого заключается в отложении эфиров холестерина, а затем солей кальция в субэндотелиальном слое сосудистой стенки с формированием многочисленных бляшек. Излюбленная локализация поражения артерий нижних конечностей является зона бифуркации крупных артерий: бифуркация аорты (синдром Лериша), подвздошные артерии, бедренная артерия, выделяют и дистальную форму.

Факторы риска развития облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей: курение, нерациональное питание, недостаточная физическая активность, артериальная гипертония.

Основным симптомом в клинической картине является перемежающаяся хромота. Кроме этого, наблюдаются онемение, зябкость конечностей, бледность кожных покровов, гипотрофия мышц, изменение формы и ломкость ногтей, выпадение волос.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей складывается из постоянного пожизненного приёма лекарственных средств (см. общую часть ХОЗАНК) и реконструктивных оперативных пособий. Показания к оперативному лечению зависят от наличия окклюзионно–стенотического поражения, стадии хронической ишемии (начиная с IIБ по Покровскому). Выбор способа зависит от локализации окклюзии. Предпочтение отдаётся реконструктивным операциям (протезирование, шунтирование). При отсутствии воспринимающего русла производят поясничную или грудную симпатэктомию.

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит проявляется волнообразной клиникой, наблюдающейся у лиц мужского пола до 45 лет. Развивается гиперплазия клеток между мышечной оболочкой и эндотелием сосудов. Образуется напоминающая грануляционную ткань, которая превращается в соединительную ткань, и закрывает просвет сосуда.

Факторы риска развития облитерирующего эндартериита: курение, охлаждение,

стресс.

Клиническая картина включает симптомы: быстрая утомляемость конечности, боль в пальцах, стопах, подошве, парестезии, зябкость. При осмотре кожа багрово–синюшная, нарушение трофики тканей стоп, асимметрия пульса.

В лечение облитерирующего эндартериита кроме стандартных сосудистых препаратов включаются нестероидные противовоспалительные средства, гормоны, антиоксиданты, десенсибилизирующие и антигистаминные средства.

Болезнь Бюргера (ББ)

Это заболевание, в основе которого лежит патологический воспалительно– пролиферативный процесс, поражающий артерии мышечного типа и поверхностные вены в

2

виде рецидивирующего тромбофлебита. Заболевание имеет быстро прогрессирующее течение.

К факторам риска относятся инфекция, курение, ознобление, травмы.

В клинической картине обнаруживается повышенная утомляемость конечностей, чувствительность их к холоду, онемение, дисгидроз, парастезии. В дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты, болевой синдром и проявления тромбофлебита поверхностных вен. При прогрессировании заболевания развиваются необратимые трофические изменения, язвы на I и V пальцах стоп. В этой фазе заболевания наряду с признаками резкой регионарной ишемии возникают симптомы общей интоксикации.

Лечение ББ имеет некоторые особенности. С момента появления первых признаков заболевания оно должно быть направленно на борьбу с аллергическим, воспалительным процессом, явлениями мигрирующего тромбофлебита. Опасность развития ранних тромботических осложнений в артериальном русле вызывает необходимость, помимо применения антиспастических средств, раннего назначения антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов.

Болезнь Рейно (БР)

Это полиэтиологический центральный вегетативно–эндокринный симптомокомплекс в виде циклично протекающего общего и системно–трофического невроза.

Клинически БР проявляется чаще у молодых женщин приступами острой боли, парестезией, онемением симметричных пальцев рук. В тоже время отмечается резкое побледнение кожи, симптом «мёртвого пальца». Побледнение держится до 5–15мин. Пульсация периферических артерий сохраняется, несмотря на длительность течения заболевания не менее 2-х лет. В развитии болезни можно выделить три стадии:

1.вазомоторных расстройств

2.дистрофических изменений

3.гангренозная стадия.

Особенностью деструктивных процессов у лиц, страдающих БР, является их множественность, симметричность, поверхностное расположение, редкое присоединение инфекции, несмотря на длительность течения.

Лечение БР - сложная задача, решение которой зависит от возможности устранения причинных факторов и эффективного воздействия на ведущие механизмы развития сосудистых нарушений. Всем больным рекомендуется исключить охлаждение, курение, контакт с химическими и другими факторами, провоцирующими сосудистый спазм в быту и на производстве. Среди сосудорасширяющих препаратов эффективными средствами являются антагонисты кальция (коринфар, кордафен и др.). При прогрессирующем течении рекомендуется применение вазапростана (простагландин Еl, альпростадил). Особое место в лечении сосудистых поражений занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в частности каптоприл. Также используется кетансерин - селективный блокатор HS2серотониновых рецепторов. Большое значение в лечении имеют препараты, снижающие вязкость крови: дипиридамол, пентоксифиллин (трентал, агапурин), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин и др.). Следует учитывать необходимость длительной многолетней терапии и нередко комплексное применение препаратов разных групп. Лекарственную терапию рекомендуется сочетать с применением других методов лечения (гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия, психотерапия, физиотерапия).

3