12.Острая артериальная непроходимость / Ермолаев В.Л. ОАН

Не должен быть каким-то противопоказанием и срок давности острой ишемии, хотя мы отмечали выше, что оптимальный срок — до 6 часов. Абсолютным противопоказанием к выполнению восстановительной операции является состояние пациента, не совместимое с любым оперативным пособием, т. е. предагональное и агональное. Относительным — крайне тяжелое состояние, обусловленное инфарктом, инсультом, неоперабельной опухолью, кахексией.

Таким образом, оптимальным решением проблемы является наискорейшая ликвидация острой окклюзии. Только полноценное устранение обструкции позволяет как сохранить конечность, так и восстановить ее функцию.

У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллонным катетером. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности, может быть устранена только реконструктивной операцией.

Если остается эмбологенный очаг, то рецидив эмболии весьма вероятен. Основной задачей является выявление всех возможных источников и их полное устранение (при пороках сердца — их оперативная коррекция, при аневризмах — резекция аневризмы или эндоваскулярное вмешательство и т. п.), а также коррекция нарушений сердечного ритма.

Классификация острой ишемии (И.И. Затевахин и соавт., 2003)

Хирургическая тактика при острой артериальной непроходимости (И.И. Затевахин и соавт., 2003)

14.6. Хирургическое лечение артериальных эмболий

Лечение на догоспитальном этапе. Сразу же по установлении диагноза артериальной эмболии необходимо позаботиться о устранении болевого синдрома, поскольку боль не только вызывает самые неблагоприятные общие расстройства в организме, но и провоцирует возникновение спазма коллатералей, чем существенно усугубляется прогноз заболевания.

Вторым по важности моментом является введение прямых антикоагулянтов (10 тыс. ЕД. гепарина внутривенно) для предотвращения возникновения вторичного тромбоза. После

11

этого необходимо осуществить мягкую иммобилизацию конечности и затем можно транспортировать пациента в специализированное ангиохирургическое отделение или в ближайший общехирургический стационар, куда будет вызван ангиохирург.

Лечение на госпитальном (специализированном) этапе. Основным методом лече-

ния артериальной эмболии должен быть оперативный, направленный на восстановление артериального кровотока у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний для этого. Возраст больных не должен иметь никакого отношения для обсуждения противопоказаний к оперативному лечению.

Операцией выбора является эмболэктомия. Наилучшие результаты достигаются при ее выполнении до 6–8 часов с момента возникновения заболевания. Однако хирургическая практика полна примеров, когда эмболэктомия из периферических артерий с успехом выполнялась и через несколько суток.

Техника классической непрямой эмболэктомии. Операцией выбора при артериаль-

ных эмболиях является эмболэктомия в чистом виде, хотя нередко приходится выполнять эмболтромбэктомию, так как часто успевает образоваться вторичный тромб на значительном протяжении артериального сосуда. При склеротических изменениях в сосуде эмболтромбэктомия может сочетаться с эндартерэктомией, боковой пластикой артерии или даже операцией шунтирования (В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия, 1989).

Современные ангиохирурги используют технику непрямой эмболэктомии. Основным рабочим инструментом для нее являются либо катетер Фогарти, либо его отечественные аналоги. Хирургическое лечение пациентов с ОАН должно проводиться в сосудистом отделении или ангиохирургами на выезде в том ЛПУ, куда поступил больной.

При эмболии бифуркации брюшной аорты используют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторными манипулированиями баллонными катетерами фрагментировать, а затем и удалить по частям бифуркационный эмбол. Несмотря на кажущуюся простоту, эта операция требует высокого профессионализма и лучше ее выполнять одновременно двумя бригадами сосудистых хирургов. После устранения обструкции сосудистое русло необходимо тщательно промыть раствором гепарина.

Непрямую эмболэктомию из подвздошных и подколенной артерии выполняют из типичного одностороннего бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии, который, в случае технической необходимости, можно дополнять доступом к задней большеберцовой или передней большеберцовой артерий для ретроградного вымывания тромбов.

Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используют единый доступ

— в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять эмболы и тромбы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. В случае необходимости можно использовать ретроградное вымывание продолженных тромбов через лучевую артерию.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при невозможности ретроградного удаления прочно фиксированного эмбола, а также при необходимости одномоментного удаления эмбола и аневризмы и при сочетании эмболэктомии с реконструктивной операцией.

Несомненно, при артериальных эмболиях методом выбора хирургического лечения являются восстановительные операции — различные эмболэктомии. Однако следует помнить, что не всегда их можно выполнить по типу идеального вмешательства, часто эмболэктомию приходится дополнять тромбэктомией (при наличии вторичных продолженных тромбозов), эндартерэктомией, боковым швом, аутовенозной, венозной пластикой, шунтированием или протезированием с использованием синтетических материалов. В общем, арсенал вмешательств довольно большой и разнообразный. Сосудистый хирург индивидуально решает вопрос о показанности того или иного вида оперативного пособия.

12

Перед ушиванием артериотомической раны необходим контроль проходимости оперированного сосуда, промывание его просвета раствором гепарина. Заключительным этапом является ушивание артериотомического отверстия.

Наиболее оправданна эмболэктомия в первые 3– часов с момента возникновения острой ишемии. Всегда следует оперировать в максимально ранние сроки, т. к. всем врачам хорошо известны негативные последствия запоздалых восстановительных операций, когда продукты метаболизма сводят на нет все старания сосудистых хирургов.

В. С. Савельев и соавт. (1987) пришли к выводу, что восстановление кровообращения в конечности с тотальной ишемической контрактурой неизбежно приводит к быстрой гибели больных от тяжелых постишемических расстройств — опасного интоксикационного синдрома. Методом выбора должна являться первичная высокая ампутация конечности. Несомненно, эта мера является вынужденной, поскольку на сегодняшний день не существует ни одного эффективного метода (включая регионарную перфузию) профилактики постишемических осложнений.

Таким образом, судьбу больного решают в основном степень ишемии конечности и длительность заболевания. Именно поэтому степень ишемии и должна являться основным фактором, определяющим тактику лечения (А. В. Покровский, 2004; В. С. Савельев и соавт., 1987). Авторы сформулировали основную концепцию тактики следующим образом: «нет показаний к консервативному методу лечения, есть лишь противопоказания к оперативному».

Никто не ставит показания для восстановительных операций и в самых ранних стадиях ишемии, когда показано консервативное лечение. Если оно дает положительную динамику, наступает выздоровление. Если никакой положительной динамики нет, показана восстановительная операция.

14.7. Лечение артериальных тромбозов

Тромбэктомия как самостоятельная операция при артериальном тромбозе в настоящее время операцией выбора не является, хотя ее иногда выполняют. Тромбэктомия в любом случае всегда более паллиативна, нежели радикальна. Поэтому при артериальных тромбозах общепринято предпочтение отдавать реконструктивным операциям. Но если тромбоз возникает после предварительно выполненной какой-то плановой реконструктивной операции, то тромбэктомия в изолированном виде вполне оправданна.

Обычно при остром тромбозе методом выбора являются либо тромбэктомия в сочетании с эндартерэктомией, либо какая-либо реконструктивная операция, которая показана в тех случаях, когда прогрессирующая тяжелая ишемия угрожает жизнеспособности конечности. В тех случаях, когда тромботическая ишемия не носит большой степени угрозы, восстановление кровотока лучше производить в отсроченном периоде, после основательной и комплексной консервативной терапии. В этот период проводится дообследование больных и уточняется тактика.

Современная антитромботическая терапия представлена тремя классами препаратов: тромболитиками, ингибитороми агрегации тромбоцитов и антикоагулянтами (Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов. Москва, 2002). Тромболитики оказывают прямое действие на тромбы, активируя тромболитическую систему организма. Ингибиторы агрегации тромбоцитов блокируют агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты ингибируют образование тромбина и формирование фибринового сгустка. Достижения медицинской науки в разработке и совершенствовании лечения тромбозов, антиагрегантной, тромболитической, антикоагулянтной терапии позволяют спасти и вернуть к активной жизни больных.

Нельзя назначать сосудосуживающие препараты, во время транспортировки в сосудистый центр придавать больным с ишемизированной конечности возвышенное положение, использовать эластическое бинтование, применять локальное тепло (особенно грелки), а

13

также местный холод ввиду его способности усиливать спазм сосудов, назначать массаж и какие-либо виды лечебной физкультуры.

Перед врачами все чаще возникает необходимость первичной и вторичной профилактики тромбозов. Особое место в разрешении этих вопросов принадлежит оральным антикоагулянтам (ОАК). Наиболее широко в мире применяют производное монокумарина — варфарин, что обусловлено его оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Варфарин является препаратом выбора, так как он обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови. Назначение ранее популярных в России фенилина и пелентана ограничены токсичностью первого и неустойчивым антикоагулянтным эффектом второго. Под влиянием варфарина происходит снижение уровня прокоагулянтов —факторов II, VII, IX, X.

Наиболее чувствительным тестом, отражающим состояние свертывания крови под воздействием ОАК, является протромбиновое время (ПВ). Однако при очевидной простоте методики имеется существенная проблема, так как ПВ, определенное в различных лабораториях в одном и том же образце крови, может существенно отличаться. Эта разница не позволяет правильно интерпретировать результаты, что принципиально важно для оценки эффективности лечения. Поэтому в последние годы результаты протромбинового теста принято оценивать с помощью показателя МНО — международного нормализованного отношения, представляющего собой математическую коррекцию стандартизирующего ПВ отдельных тромбопластинов с различной чувствительностью. Оценка результатов с помощью МНО позволяет контролировать эффективность и повысить безопасность применения ОАК.

Всвязи со значениями МНО различают три уровня интенсивности лекарственной гипокоагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5), средний (от 2,0 до 2,5) и низкий (от 1,6 до 2,0). Варфарин принимается один раз в сутки в фиксированное время после еды. Контроль МНО производится через 8–0 часов после приема препарата. На протяжении первой недели титрования оптимальной дозы определение МНО следует проводить ежедневно, затем — один раз в неделю. Последующие контроли МНО рекомендуется выполнять ежемесячно.

Внастоящее время терапия тромбозов начинается с 4–7 дневного введения гепарина, оральные антикоагулянты (ОАК) можно назначать одновременно с гепарином без угрозы опасной гипокоагуляции, начиная с минимальных терапевтических доз. Гепарин отменяют после того, как показатели МНО достигают уровня от 2,0 до 3,0. Низкомолекулярные гепарины могут быть альтернативой ОАК в случаях абсолютной невозможности лабораторного контроля (географическая отдаленность).

Врач должен помнить, что оптимальный диапазон значений МНО на фоне лечения варфарином должен составлять 2,0–,0. Больший уровень МНО представляет собой угрозу кровотечений, меньший — угрозу рецидива. Если больному предстоит операция, варфарин отменяется за 4 дня до нее.

Какие цели должно преследовать консервативное лечение?

1. Наискорейшую ликвидацию болевого синдрома, что способствует снятию рефлекторного спазма коллатералей и тем самым улучшает обменные процессы в зоне ишемии, а стало быть, и прогноз.

2. Профилактику вторичного (восходящего или продолженного) тромбоза в артерии пораженной конечности.

3. Лизирование тромба (полное или хотя бы частичное) с помощью тромболитических препаратов (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа и т.д).

4. Использование прямых, а затем и непрямых антикоагулянтов.

5. Пролонгированное использование непрямых антикоагулянтов или дезагрегантов на этапе реабилитации в послеоперационном периоде после выписки из стационара. В некоторых случаях эта мера используется пожизненно.

6. Инфузии реополиглюкина и трентала или его аналогов.

7. Гипербарическая оксигенация (общая либо локальная). 8. Антигистаминная терапия на протяжении 2–-х недель.

14

9.Использование препаратов, улучшающих трофику (актовегин, солкосерил и т. п.).

10.Антиоксидантная терапия (витамины Е, А, С, РР).

Антикоагулянтная терапия. Следует подчеркнуть, что оральные антикоагулянты непрямого действия (ОАК) не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Их предназначение состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшее увеличение их размеров, а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые могут закончиться серьезными и, возможно, фатальными последствиями. Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы ОАК определяются не ранее чем через 8–2 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72–6 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней (Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов. Москва, 2002).

Консервативное лечение должно быть комплексным и продолжаться до тех пор, пока не наступит явный регресс ишемии или не сформируются признаки необратимой ишемии, требующие ампутации.

Типичная схема консервативного лечения включает: непрерывное внутривенное введение гепарина из расчета 450–00 ед. на 1 кг веса больного, продолжительность — не менее 5 суток, затем переход на непрямые антикоагулянты; реополиглюкин из расчета 1 мл на 1 кг веса больного в сутки, внутривенно в сочетании с 5 мл трентала (пентоксифиллина) или 5 мл никотиновой кислоты; спазмолитики по усмотрению врача-хирурга; препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сутки, а также антигистаминная терапия, антигипоксанты и препараты, улучшающие тканевой метаболизм.

Можно использовать гепарины современного поколения: фраксипарин, клексан, клеворин, фрагмин и т. п. В некоторых случаях прибегают к фибринолитической терапии, поскольку в ранние сроки тромбоза возможен его лизис. Следует помнить, что все тромболитики обладают серьезными побочными действиями, и поэтому ими следует пользоваться крайне осторожно. Кроме того, тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода лечения имеет весьма ограниченное применение.

В связи с бурным развитием новых технологий в медицине стал применяться локальный тромболизис: введение тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа, стрептаза, стрептодеказа и др.) через катетер, проведенный непосредственно в область тромбоза. Ангиографический катетер, с помощью которого в тромб инфузируется тот или иной тромболитический препарат, вводится на 3– см непосредственно в тромб и затем медленно продвигается вперед. Лизис достигает 70%, что свидетельствует о высокой результативности данного метода. Необходимо предостеречь, что многие пациенты имеют абсолютные противопоказания для использования тромболитиков из-за опасности тяжелых кровотечений. Этот совершенно очевидный недостаток тромболитической терапии побуждает исследователей искать альтернативные пути решения проблемы.

Безусловно, новаторским следует назвать чрескожную аспирационную тромбэктомию, предложенную в 1985 году Wagner и Starck. Суть этой весьма оригинальной методики заключается в том, что при помощи специального катетера и шприца осуществляется аспирация тромботических масс.

Еще более прогрессивным способом удаления свежих тромбов из артерий практически любого диаметра является реолитическая тромбэктомия специальным комплексом AngioJet. Насос и рабочий блок этого комплекса обеспечивает четко контролируемый выброс физиологического раствора с высокой скоростью (350–50 мл/мин.) через сопла двухпросветного катетера, введенного в тромб. Под воздействием высокой скорости струи тромб мгновенно фрагментируется и затем аспирируется через другой канал катетера.

Травматизация эндотелия минимальная, поэтому чрескожная реолитическая тромбэктомия может применяться не только при артериальных тромбозах на фоне атеросклероза, но и позволяет осуществлять успешную тромбэктомию при тромбировании аутовенозных трансплантатов при шунтирующих операциях. В случае необходимости реолитическая тром-

15

бэктомия может сочетаться с баллонной ангиопластикой или стентированием артериального сегмента. Достоинством метода является его эффективность при тромбозах давностью до 2-х месяцев.

Прогноз всегда при артериальных тромбозах следует делать осторожно. Необходимо отметить, что у некоторых больных с выраженной степенью ишемии после выполнения восстановительных или реконструктивных операций в раннем послеоперационном периоде может развиться осложнение — так называемый постишемический синдром. Клинические проявления этого осложнения (как общие, так и местные) идентичны другим грозным патологическим состояниям: синдром позиционного сдавления, синдром длительного сдавления, краш-синдром, турникетный синдром.

Местные проявления постишемического синдрома представлены прогрессирующим сегментарным или тотальным отеком конечности, обусловленным повышенной проницаемостью и тромбозом венозного русла. Сразу же после включения кровотока конечности начинается массивное поступление в общее кровеносное русло недоокисленных продуктов обмена, что приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза, который вызывает грозные расстройства общей гемодинамики, а затем и к возникновению тяжелых расстройств центральной нервной системы, гипотонии, сердечной декомпенсации, гиперкапнии и гиперкалиемии. Вскоре может возникнуть почечная или почечно-печеночная недостаточность, что чревато летальным исходом.

16