10.Нагноительные заболевания легких и плевры / Конспект Нагн.Заб.Легк.Плевр
.pdfФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии
Конспект по теме Нагноительные заболевания легких и плевры
Хирургическая анатомия легких и плевры. Легкое по форме сходно с половиной рассеченного конуса. Форма легких в значительной мере зависит от конфигурации грудной клетки. Правое легкое по объему больше левого.
Легкие разделяются на доли посредством междолевых щелей, в которые проникает висцеральная плевра, покрывающая поверхность долей легкого. В правом легком выделяют 3 доли - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя и средняя доли отделены от нижней косой бороздой, а между собой - горизонтальной. Левое легкое разделяется на 2 доли (верхнюю и нижнюю) посредством косой щели (борозды). Аналогом средней доли в левом легком являются 2 язычковых сегмента (верхний и нижний), которые анатомически относятся к верхней доле левого легкого.
В каждом легком выделяют 10 бронхолегочных сегментов. Сегмент является самостоятельным анатомическим и функциональным образованием. Каждый сегмент имеет собственный бронх и соответствующую ветвь легочной артерии. Соседние сегменты разделены соединительнотканными прослойками, в которых проходят вены, Сегменты легкого имеют форму конусов (пирамид), основанием обращенных к поверхности легкого, а верхушкой – к его корню.
Трахея делится на правый и левый главные бронхи на уровне дуги аорты (бифуркация трахеи). Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и является по сути ее продолжением. Главные бронхи делятся на долевые соответственно долям легкого. Далее происходит деление на сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, которые переходят в бронхиолы и слепо заканчиваются альвеолами.
Рентгенологическое исследование грудной клетки производят всем больным в 2 проекциях (прямой и боковой); оно позволяет обнаружить изменения в плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс), средостении (опухоли, кисты, поражение лимфатических узлов) и легком (очаговые образования, ателектаз и др.).
Наиболее информативным методом рентгенологического исследования является компьютерная томография (КТ), особенно мультиспиральная. Этот метод позволяет получить изображение легких и средостения с высокой разрешающей способностью, дает информацию о характере патологического процесса, его взаимосвязи с окружающими органами.
При необходимости можно под рентгенологическим контролем осуществить диагностическую или лечебную пункцию патологического образования легкого или скопления жидкости в плевральной полости.
Бронхография - метод рентгенологического исследования с заполнением бронхов водорастворимым контрастным веществом, Выявляет такие изменения, как бронхоэктазы, стриктуры бронхов, бронхиальные свищи. С появлением КТ бронхография утратила свое значение.
Ангиография - рентгенологическое исследование сосудов легких после введения в
них контрастного вещества. Применяют для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, выявления источника легочного кровотечения, уточнения резектабельности рака легкого. С появлением КТ показания к этому методу значительно сузились.
Радиоизотопное исследование легких позволяет оценить вентиляцию и перфузию различных отделов легкого. В практической медицине применяется редко.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости, субплевральные образования; при необходимости – выполнить лечебно-диагностическую пункцию. Выявление образований,
1
расположенных в глубине легочной паренхимы, невозможно (воздушность легкого препятствует распространению УЗ -волн).
Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования трахеи и бронхов. Позволяет осмотреть дыхательные пути, взять материал для цитологического и гистологического исследования. В настоящее время применяют тонкие гибкие фибробронхоскопы, при этом исследование для больного значительно облегчается (по сравнению с применением жесткого бронхоскопа). Возможно осуществление не только диагностических, но и лечебных мероприятий, таких, как санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальнoe введение лекарственных препаратов. Эффективность стандартной бронхоскопии в диагностике рака легкого значительно повышается при использовании лазерной флюоресцентной бронхоскопии. Метод основан на избирательной способности опухоли накапливать некоторые вещества - как эндогенные (порфирины), так и экзогенные (фотосенсибилизаторы). При воздействии на опухоль лазерным светом определенной длины волны эти вещества обусловливают более интенсивную флюоресценцию ткани опухоли, чем неизмененных окружающих тканей. Метод обладает настолько высокой чувствительностью, что получил образное название «оптической биопсии».
Видеоторакоскопия - эндоскопический метод, позволяющий через небольшой прокол в грудной клетке осмотреть плевру, легкое, средостение и при необходимости взять материал для гистологического исследования. Видеоторакоскопия с помощью специальных инструментов дает возможность выполнить не только диагностические, но и различные хирургические вмешательства - такие как санация плевральной полости при эмпиеме, операции на легких и средостении по поводу кистозных образований, доброкачественных и даже злокачественных опухолей.
Медиастиноскопия - метод эндоскопического исследования переднего средостения. Применяется для диагностики опухолевых поражений средостения (первичных или вторичных). Дифференциальная диагностика заболеваний легкого нередко невозможна без морфологической верификации диагноза путем цитологического и (или) гистологического исследования. В ряде ситуаций необходимо и бактериологическое исследование. Для получения соответствующего материала используют все доступные способы - бронхоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию, биопсию надключичных лимфатических узлов, чрескожную тонкоигольную биопсию под контролем рентгеноскопии, КТ или УЗИ, а также исследование мокроты и бронхиального секрета.
Функциональные методы позволяют определить состояние органов дыхания и кровообращения, что существенно для оценки функциональной операбельности пациента, т.е. его способности перенести хирургическое вмешательство.
Объективные данные позволяет получить спирометрия – исследование функции внешнего дыхания. С помощью специального аппарата исследуют такие показатели, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких (МВЛ) и др. Значительное снижение этих показателей (<50% от нормы) в сочетании с характерной клинической картиной дыхательной недостаточности и соответствующими изменениями газового состава крови заставляет хирургов отказаться от обширных вмешательств.
Абсцесс легкого
Абсцесс лёгкого – гнойная полость, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата.
Классификация абсцессов легкого
По этиологии: абсцессы с моноинфекцией (стрептококки, стафилококки и др.), абсцессы со смешанной инфекцией.
По патогенезу: первичные (гематогенные) и вторичные абсцессы (постпневмонические, посттравматические, аспирационные, обтурационные).
Клинико–морфологическая характеристика: единичные и множественные,
2
односторонние и двусторонние, острые и хронические абсцессы легкого.
По локализации: 1. Центральные абсцессы, расположенные вблизи корня легкого. 2. Срединные абсцессы – в толще легкого. 3. Периферические абсцессы легкого. 4. Абсцессы, расположенные в верхней, средней или нижней доле легкого.
Осложнения абсцессов легкого: эмпиема плевры (острая и хроническая), лёгочное кровотечение, аспирационное воспаление противоположного лёгкого, медиастинит, тяжёлый сепсис, септический шок.
Этиология острых абсцессов легких. Обычно возбудителями инфекционной деструкции легочной ткани являются некротизирующие инфекции: пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.); микобактерии (туберкулез и др.); грибы (аспергиллус, Histoplasma, Coccidioides); паразиты (амебы, легочные двуустки). Инфекция при абсцессе попадает разными путями: 1) аспирационным (бронхолёгочный); 2) гематогенноэмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим.
Патогенез острых абсцессов легких. В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации появляется один или несколько участков некроза, в которых начинает бурно развиваться инфекция. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление нежизнеспособной ткани и формирование отграниченной полости, заполненной гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи гнойной полости, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево. При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями. На месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших, плохо дренирующихся абсцессах освобождение от гноя или остатков некротических тканей происходит медленно. Пиогенная капсула абсцесса превращается в плотную рубцовую ткань, препятствующую уменьшению полости и заживлению. Формируется хронический абсцесс.
Клиника острого абсцесса легкого – это осложнение предшествующего и прогрессирующего воспаления в легком и других органах, поэтому в начале характерных клинических симптомов нет. При типично протекающем одиночном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.
Заболевание начинается остро с озноба. Недомогание, боль в груди, лихорадка, одышка, тахикардия, сухой или влажный кашель. Физикальные данные в первые дни болезни могут отсутствовать, потому что абсцесс ещё закрыт и мокроты нет. Вскоре появляется притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы, которые выявляются при поражении более 3 сегментов или на 2-3 день болезни. В анализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Рентгенологически начальная фаза проявляется воспалительной инфильтрацией без четких границ. Продолжительность трудной для диагностики первой фазы – 6-8 дней.
Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества (1000-1500 мл в сутки) неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Уменьшение бронхиального отделяемого с возобновление лихорадки и интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа или образовании внутрилегочных секвестров. На рентгенограмме в этот период в центре затемнения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. Дополнительные инструментальные методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.
Специальные методы диагностики острого абсцесса легкого – рентгенография в двух проекциях, томография. Бронхоскопия проводится и с целью диагностики, в том числе забор материала для бактериологического исследования и антибиотикограммы, и с лечебной
3
целью санация полости абсцесса, промывание его протеолитическими ферментами, удаление, аспирация гнойного содержимого.
Лечение острого абсцесса легкого должно быть комплексным, направленным на борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков, улучшение условий дренирования абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических нарушений, повышение сопротивляемости организма. Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. При отсутствии данных о чувствительности микрофлоры целесообразно использовать цефалоспорины III или II поколения. Очень хороший эффект получен при лечении септических деструктивных заболеваний легких антибиотиком тиенам (комбинированный препарат - имипенем/циластатин). Это антибиотик действует на все клинически значимые патогенные микроорганизмы. В связи с этим его можно назначать при смешанной инфекции эмпирически до получения результатов посева крови, мокроты, раневого отделяемого. Препарат накапливается в бронхолегочной системе в высокой концентрации и удерживается в течение длительного времени (препарат вводят один раз в сутки). Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого. Не следует забывать о назначении препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Это позволяет более эффективно откашливать мокроту. Рекомендуется проводить постуральный дренаж (дренаж положением), чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое, кроме того, гной будет лучше удаляться при отхаркивании.
Гангрена легкого
Гангрена лёгкого - это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Гангрена лёгкого может быть отграниченная (гангренозный абсцесс) и распространённая. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных токсинов стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF, IL-8) и активных радикалов (NO, 02 и др.), которые способствуют расширению зоны деструкции.
Этиология гангрены легкого. Развитию некроза способствуют несколько факторов: 1) нарушение бронхиальной проходимости (сужение просвета мелких бронхов из-за отека слизистой оболочки); 2) тромбоз мелких сосудов с последующим нарушением микроциркуляции; 3) некротизирующая смешанная анаэробная и аэробная инфекция. Некротическая легочная ткань благоприятствует быстрому развитию патогенной микрофлоры, прогрессированию гнойного или гнилостного процесса, расплавлению легочной ткани с образованием гнойных полостей. Отсутствие отграничения при гангрене легкого является результатом прогрессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной системой продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления.
Клиника гангрены легкого проявляется крайне тяжелым состоянием больного. Спутанное сознание, одышка, мучительный кашель со зловонной бурой мокротой, с секвестрами легочной ткани. Нередко – кровохарканье, легочное кровотечение. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появляется часто повторяющийся мучительный кашель. При исследовании больного отмечают выраженную дыхательную недостаточность - одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или
4
пиопневмоторакса. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого.
Диагностика гангрены легкого. Лабораторные показатели: лейкоцитоз достигает 20-30х109/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водноэлектролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60—70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем.
Лечение гангрены легкого. Показано хирургическое лечение: пневмонэктомия или лобэктомия. Операцию проводят после кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, включающей антибиотики, санацию трахеобронхиального дерева. Всем тяжелобольным необходима интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, почек. Большое значение имеет полноценное питание больного, богатое белками и витаминами. Учитывая большие потери белка, пациент должен получать в сутки не менее 3500—4000 калорий.
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры – воспаление париетальной и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением гнойного экссудата в плевральной полости.
Классификация эмпием плевры: специфическая (туберкулезная) и неспецифическая, первичная и вторичная, парапневмонические (при пневмонии), метапневмонические (после пневмонии) и эмпиемы при абсцессах легкого, может быть осложнением операций на легких и пищеводе.
Патогенез эмпиемы плевры. В начальной стадии формирования эмпиемы значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечнососудистой системы. Воспалительный процесс связан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих интерлейкины (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. При этом значительно увеличивается концентрация этих медиаторов воспаления в крови. Избыток их угнетает регулирующую функцию иммунной системы. В связи с этим воспалительный процесс прогрессирует, усиливается интоксикация организма, развивается дисфункция жизненно важных органов, которая может закончиться сепсисом и полиорганной недостаточностью.
Клиника эмпиемы плевры включает кашель с выделением мокроты, одышку, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма. При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, при пальпации усиление бронхофонии, при перкуссии притупление звука в месте скопления гноя, аускультативно здесь же ослабление или отсутствие дыхательных шумов и шум трения плевры. Лабораторные данные – лейкоцитоз до 20-30 000 в 1 мл, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Диагностика эмпиемы плевры основывается на клинических данных подтверждённых рентгенографией грудной клетки в двух проекциях (интенсивное затемнение со сдвигом средостения в противоположную сторону), томографией. Огромное значение имеет плевральная пункция, при которой получают гной, что доказывает диагноз, а его бактериологическое исследование позволяет определить возбудителя и чувствительность к антибиотикам.
5
Лечение эмпиемы плевры: Аспирационные методы – эвакуация гноя из плевральной полости. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикационная терапия. Общеукрепляющая терапия – дыхательная гимнастика, витаминизированная пища.
Малоинвазивные эндоскопические методы – торакоскопическая санация плевральной полости.
6