7.Портальная гипертензия / УМЗ Портальная гипертензия
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России)
Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии
Учебные задания и методические указания к их выполнению
Дисциплина – Госпитальная хирургия
Тема занятия: Портальная гипертензия
2.Цель занятия: ознакомиться с методами клинико-лабораторных, инструментальных и дополнительных исследований больных с портальной гипертензией и ее осложнений, выбору лечебной тактики в зависимости от причины заболевания и его типичных осложнений. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенций: готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания; способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний нозологических форм в соответствии с МКБ – Х1 пересмотра; способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.
3.Задачи занятия
Студент должен знать
Анатомию портальной системы.
Классификацию портальной гипертензии.
Клинические проявления над-, внутри-, подпеченочной форм портальной гипертензии.
Методы исследования портальной системы.
Консервативные и оперативные методы лечения при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Показания и технику применения зонда Блэкмора.
Хирургические методы лечения портальной гипертензии, показания к пересадке печени.
Студент должен уметь
Проводить обследование пациентов с портальной гипертензией.
Подготовить зонд обтуратор к применению
Студент должен владеть
Навыками обследования пациента с портальной гипертензией.
4. Продолжительность занятия - 2 академических часа.
5.Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический ма-
териал. Вопросы:
1.Анатомия портальной системы.
2.Классификация портальной гипертензии.
3.Клинические проявления над-, внутри-, подпеченочной форм портальной гипертензии.
4.Методы исследования портальной системы.
5.Консервативные и оперативные методы лечения при кровотечении из варикозно расши-
1
ренных вен пищевода.
6.Показания и техника применения зонда Блэкмора.
7.Хирургические методы лечения портальной гипертензии, показания к пересадке печени.
Задания студентам. На занятии студенту необходимо выполнить:
5.1.Принять участие в обсуждении актуальности темы «Портальная гипертензия».
5.2.Ответить на вопросы тестового контроля по теме «Портальная гипертензия».
5.3.Подготовить доклад с презентацией по конкретному вопросу.
5.4. Решить клинические ситуационные задачи по теме «Портальная гипертензия»
6. Методические указания к выполнению задания
Курируя больного с портальной гипертензией необходимо обратить внимание на постоянные тупые боли в правом и левом подреберье, слабость недомогание, кожный зуд, иктеричность склер. Заболевание начинается с постоянной слабости, недомогания, болей в правом подреберье, вздутии живота, метеоризма, которые усиливаются после погрешности в диете. В анамнезе перенесенные заболевания печени, лихорадки неясной этиологии, септические состояния.
При объективном исследовании пациента обращают внимание на общее состояние больного. В зависимости от причины, приведшей к портальной гипертензии и ее осложнений, оно может быть от удовлетворительного состояния до крайне тяжелого. Язык "малиновый", суховат, кожные покровы сухие с землистым оттенком. Перкуторно тимпанит, в отлогих местах притупление. Размеры печени могут быть увеличены, уменьшены, но если пальпируется печень, то она имеет плотный, закругленный край, можно определить узлы регенераты. Селезенка увеличена. На передней брюшной стенке определяются расширенные вены (симптом «головы медузы»), следы расчесов. Геморроидальные вены расширены. Яички уменьшены в размерах.
7. Вопросы тестового контроля по теме «Портальная гипертензия»
1.Причина портальной гипертензии: а) алкоголь, б) спленомегалия, в) асцит, г) внутрипеченочная блокада афферентных сосудов печени, д) сдавление воротной вены извне, тромбоз воротной вены.
2.Клинические проявления портальной гипертензии: а) увеличение левых отделов сердца, б) симптом "голова медузы", в) увеличение геморроидальных узлов, г) бледность кожных покровов, д) отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
3.Из слияния каких вен образуется воротная вена: а) селезеночной, нижней брыжеечной, нижней полой; б) селезеночной, нижней брыжеечной, верхней брыжеечной; в) селезеночной, нижней брыжеечной, правой общей подвздошной; г) брыжеечные вены и подвздошная вена, д) чревная вена и брыжеечные.
4.Осложнения портальной гипертензии: а) увеличенная печень, б) пищеводно-желудочное кровотечение, в) асцит, г) геморроидальное кровотечение, д) внутрибрюшное кровотечение.
5.Что помогает достоверно установить диагноз цирроза печени: а) биохимические исследования крови, б) лапароскопия с биопсией печени, в) обзорная рентгенография брюшной полости, г) УЗИ брюшной полости, д) ретроградная холангиопанкреатография.
6.Какие сосудистые анастомозы показаны при портальной гипертензии: а) аорто-бедренные, б) кава–кавальные, в) венозный сплено-ренальный, г) аорто–подвздошный, д) аорто– мезентериальный.
7.Причиной сегментарной портальной гипертензии может быть: а) тромбоз селезеночной вены, б) аневризма собственной печеночной артерии, в) киста печени, г) атеросклероз мезентериальных сосудов, д) рак печени.
8.Наложение прямого портокавального анастомоза приводит: а) развитию цирроза печени,
2
б) улучшению функции печени, в) накоплению азотистых шлаков, г) снижению кислотности желудочного сока, д) развитию лейкоцитоза.
9.Установка зонда обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен позволяет: а) снизить портальное давление, б) механически остановить кровотечение, в) усилить механизм свертываемости крови, г) снизить фибринолитическую функцию крови, д) повысить портальное давление.
10.Энцефалопатия при портальной гипертензии развивается вследствие: а) гиперспленизма, б) тромбоцитопении, в) нарушении утилизации азотистых шлаков, г) лейкоцитоза, д) гипопротеинемии.
11.Наиболее частой причиной портальной гипертензии является: а) цирроз печени, б) механическая желтуха, в) рак щитовидной железы, г) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, д) острая кишечная непроходимость.
12.Пересадка печени показана при: а) тромбозе селезеночной вены, б) спленомегалии и гиперспленизме, в) циррозе печени, г) асците, д) геморроидальном кровотечении.
13.Что является непосредственной причиной нарушения целостности стенки вен пищевода при портальной гипертензии: а) истончение венозной стенки, б) гидравлические удары вследствие повышения давления, в) нарушение углеводного обмена, г) нарушения физи- ко-химических свойств крови, д) ожирения пациента.
14.Операция Таннера — это: а) гастротомия, прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка; б) полное поперечное пересечение кардиального отдела желудка с последующим его сшиванием; в) формирование спленоренального анастомоза, г) наложение портокавального анастомоза, д) тотальная спленэктомия.
15.Операция Пациоры — это: а) гастротомия, прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка со стороны слизистой; б) полное поперечное пересечение кардиального отдела желудка с последующим его сшиванием; в) формирование спленоренального анастомоза, г) наложение портокавального анастомоза, д) тотальная спленэктомия.
Клинические ситуационные задачи по теме «Портальная гипертензия»
1.Больной 44 лет, поступил в стационар в порядке оказания экстренной медицинской помощи. Заболел внезапно, когда после чихания появилась обильная кровавая рвота. Кожные покровы бледные, выраженная слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что в течении многих лет злоупотребляет спиртным. При осмотре больного на передней брюшной стенке голова медузы, печень не увеличена, селезенка резко увеличена, плотная. Ваш диагноз и тактика.
2.При профилактическом осмотре Вы выявили у больного наличие выраженной подкожной венозной сети на передней брюшной стенке. Ваш диагноз и тактика.
3.Больная 57 лет, доставлена в приемный покой для оказания экстренной медицинской помощи. Выраженная одышка, губы синие. При осмотре: кожные покровы иктеричны, землистый оттенок, живот резко увеличен в размере. Положительный симптом «волны». Печень не пальпируется. Селезенка увеличена в размерах, плотная. Из анамнеза выяснено, что больная длительное время злоупотребляет алкоголем. Ваш диагноз и тактика.
4.Больной 48 лет, оперирован по поводу внутрипеченочной портальной гипертензии. Выполнена операция - наложение прямого портокавального анастомоза. В раннем послеоперационном периоде отмечено изменение психического статуса больного, он стал не критичен, агрессивен, эйфоричен, возбужден. В биохимических анализах отмечено резкое увеличение остаточного азота, мочевины сыворотки крови. Ваш диагноз и тактика.
5.Во время профилактического осмотра у больного 56 лет выявлены варикозно расширенные вены пищевода. Общее состояния больного удовлетворительное. Больной обследован, установлен диагноз - внутрипеченочная форма портальной гипертензии - цирроз печени.
Какой минимальный объем помощи должен быть оказан для профилактики кровоте-
3
чения из расширенных вен пищевода?
6.У больного 48 лет при эндоскопии выявлены расширенные вены пищевода. При дальнейшем обследования установлено, что имеет место тромбоз селезеночной вены (сегментарный тромбоз), спленомегалия с явлениями гиперспленизма. Общее состояния больного компенсированное. Какой объем оперативного лечения необходимо выполнить?
7.Больной 49 лет поступил в приемный покой с выраженными явлениями энцефалопатии - возбужден, не критичен, не ориентирован в пространстве. Заболел, как считают родственники больного, после приема обильного количества копченой колбасы. В анамнезе болезнь печени, которая сопровождалась желтухой. Какова причина данного состояния больного?
8.У пациентки, 56 лет, с длительно кровоточащим геморроем увеличена печень, имеется асцит. Поставьте предполагаемый диагноз и определите дальнейшую тактику.
9.У пациентки, 37 лет, с анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией увеличены печень
иселезенка, развился асцит. Поставьте диагноз и определите дальнейшие действия.
10.У пациента, 41 год, при спленопортографии обнаружены резкое расширение и «ампутация» селезеночной вены, спленомегалия. Поставьте диагноз и определите последующую тактику.
Вопросы, включенные в билеты к зачету по теме «Портальная гипертензия»
1.Классификация портальной гипертензии.
2.Клинические проявления над-, внутри-, подпеченочной форм портальной гипертензии.
3.Методы исследования портальной системы.
4.Консервативные и оперативные методы лечения при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
5.Показания и техника применения зонда Блэкмора.
6.Хирургические методы лечения портальной гипертензии, показания к пересадке печени.
8.Литература для самоподготовки к занятию по теме «Портальная гипертензия»
8.1.Основная литература
8.1.1.Учебники:
Кузин М.И., Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 992 с. - ISBN 978-5-9704- 3371-3 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html
8.1.2.Учебные пособия
1.Абдулаев А.Г., Госпитальная хирургия. Синдромология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Абдулаев А.Г. и др.; Под ред. Н.О. Миланова, Ю.В. Бирюкова, Г.В. Синявина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-2434-6 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424346.html
2.Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики./ Под ред. В.Х. Грасиаса, перевод с англ. Под ред. А.С. Ермолаева.- М.: Издательство Панфилова, 2010 год.
3.Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 496с.
8.1.3.Электронные базы данных
В соответствии с разрешенным доступом через сайт академии
8.1.4.Электронные учебные издания.
1. Клиническая хирургия. Консультант врача. Электронная информационнообразовательная система на CD. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 год.
2. Стандарты медицинской помощи. Электронная информационнообразовательная система на CD. Версия 1.1. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 год.
8.2. Дополнительная литература
8.2.1. Литература для углубленного изучения, подготовки рефератов
4
1.Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии / Ташкент: Мед., 1984.-319с.
2.Углов Ф. Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии / Л.: Мед., 1964.-220с.
3.Атлас абдоминальной хирургии / М.: Мед., 2009, Т.1.-С.219-274.
5