5.Посттромботическая болезнь / УМЗ ПТБ
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России)
Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии
Учебные задания и методические указания к их выполнению
Дисциплина – Госпитальная хирургия
Тема занятия: Посттромботическая болезнь
2.Цель занятия: ознакомиться с двумя наиболее часто встречающимися нозологиями, входящими в синдром хронической венозной недостаточности: варикозная болезнь и посттромботическая болезнь. Научиться проводить дифференциальную диагностику между варикозной болезнью и ПТБ, научиться разбираться в основных тактических вопросах выбора способов лечения (консервативного, склерооблитерирующего, оперативного, комбинированного). Учебная цель занятия направлена на формирование компетенций: готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания; – способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний нозологических форм в соответствии с МКБ – Х1 пересмотра; способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.
3.Задачи занятия
Студент должен знать
Этиологию и патогенез посттромботической болезни.
Классификацию ПТБ.
Клинические проявления хронической венозной недостаточности.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики венозной патологии.
Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен.
Средства компрессионной терапии.
«Стационарзамещающие технологии» в современной флебологии.
Студент должен уметь
Проводить функциональные венозные пробы и давать их интерпретацию.
Производить эластическое бинтование конечностей.
Студент должен владеть
Навыками обследования пациента с посттромботической болезнью
4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.
5.Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический ма-
териал. Вопросы:
1.Этиология и патогенез посттромботической болезни.
2.Классификация ПТБ.
3.Клинические проявления хронической венозной недостаточности.
1
4.Современные инструментальные и лабораторные методы диагностики ПТБ.
5.Современные принципы консервативного лечения ПТБ.
6.Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения ПТБ.
7.Средства компрессионной терапии.
8.«Стационарзамещающие технологии» в современной флебологии.
Задания студентам. На занятии студенту необходимо выполнить:
5.1.Принять участие в обсуждении актуальности темы «Посттромботическая болезнь».
5.2.Ответить на вопросы тестового контроля по теме «Посттромботическая болезнь».
5.3.Самостоятельно повести микрокурацию больного с ПТБ.
5.4. Присутствовать на перевязке курируемого пациента.
5.5.Уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные.
5.6.Обосновать показания для выбора метода лечения.
5.7.Решить клинические ситуационные задачи по теме «Посттромботическая болезнь»
6.Методические указания к выполнению задания
Наиболее характерным признаком хронической венозной недостаточности является варикозное расширение вен нижней конечности. Этот симптом имеет место, как при первичной варикозной болезни, так и при посттромботической болезни (компенсаторная, вторичная трансформация поверхностных вен). В связи с этим необходимо предельно скрупулезно выяснять жалобы и, в особенности, анамнез заболевания (указание на перенесенные ранее тромбозы глубоких вен), а также обстоятельно проводить физикальное исследование больных (функциональные пробы), не пренебрегать инструментальной диагностикой (УЗИ– дуплексное сканирование).
7. Вопросы тестового контроля по теме «Посттромботическая болезнь»
1.2. К инструментальным методам исследования венозного кровотока относятся: а) артериография, б) флебография, в) сцинциграфия, г) ультразвуковое исследование, д) реовазография.
3.Что такое операция Нарата: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление большой подкожной вены зондом, в) удаление варикозных притоков большой подкожной вены из отдельных разрезов, г) перевязка истоков большой подкожной вены у медиальной лодыжки, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен.
4.Что такое операция Коккетта: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) удаление вены зондом, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) субфасциальная перевязка коммуникантных вен.
5.Что такое операция Бебкока: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление подкожной вены зондом, в) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, г) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен.
6.Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: а) перевязка большой подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены зондом.
7.Что такое операция Линтона: а) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, б) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, в) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, г) перевязка большой подкожной вены у ее истоков на стопе, д) удаление большой подкожной вены зондом.
8.В триаду Вирхова входят: а) изменение физико-химического состава крови, б) патология тромбоцитов, в) изменение сосудистой стенки, г) замедление скорости кровотока, д) ак-
2
тивация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза.
9.Глубокая венозная система нижних конечностей состоит из следующих отделов: а) большая подкожная вена, б) бедренная вена, в) подвздошная вена, г) вены Коккета, д) подколенная вена.
10.Патанатомическая классификация посттромботической болезни (ПТБ) включает следующие формы: а) реканализованная, б) окклюзионная, в) стенозирующая, г) трофическая, д) варикозная.
11.Противопоказания к применению компрессионной терапии при посттромботической болезни (ПТБ): а) хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК), б) оккюзионная форма ПТБ, в) раканализованная форма ПТБ, г) старческий возраст, д) беременность.
12.Причинами развития язв при посттромботической болезни являются: а) изъязвление опухоли, б) расстройства обмена веществ, в) травматическое повреждение ткани, г) развитие инфекции, д) расстройства крово- и лимфообращения.
13.Излюбленное место локализации венозных трофических язв: а) медиальная поверхность нижней трети голени, б) задняя поверхность в средней трети голени, в) область пятки, г)
дистальные отделы пальцев стопы, д) локализация не имеет значения.
14.Выберите причины, приводящие к развитию посттромботической болезни: а) тромбофлебит поверхностных вен, б) острый тромбоз глубоких вен бедра и таза, в) варикозное расширение вен нижних конечностей, г) тромбоэмболия артерий конечности, д) сахарный диабет.
15.Выберите, что характерно для хронической венозной недостаточности: а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д) трофические расстройства на голени.
Клинические ситуационные задачи по теме «Посттромботическая болезнь»
1.Пациент, 54 лет, жалуется на наличие варикозного расширения вен правой нижней конечности. Считает себя больным в течение 10 лет, когда после перелома бедра и операции металлостеосинтеза. Стали появляться варикозно расширенные вены, затем отеки и пигментация кожи голени. При осмотре правая нижняя конечность отечна, кожа пигментирована, выраженный венозный рисунок по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. При обследовании больного хирург наложил на верхнюю треть бедра резиновый жгут. После этого пациент непрерывно ходил в течение 10 мин. По завершении пробы пациент не отметил появления распирающих болей в конечности, варикозные вены спались. Ваш предварительный диагноз и тактика.
2.Больная, 32 лет, жалуется на наличие выраженного варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а затем стали появляться варикозно расширенные вены.
При осмотре умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш диагноз и тактика?
3. Больной 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и тактика?
4. Больной 34 лет, жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8 лет, когда после автодорожной
3
травмы, долго лечился по поводу перелома бедренной кости слева. По выписке из стационара обратил внимание на отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика?
5.На прием к хирургу обратилась пациентка, 44 лет, с жалобами на расширение вен на обеих нижних конечностях. Когда стали расширяться вены не обратила внимание. При осмотре местно выявлено расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены и расширенные вены в области лобка. Ваш предварительный диагноз и тактика.
6.Больная, 18 лет, в послеродовом периоде перенесла острый левосторонний илеофеморальный флеботромбоз. За помощью обратилась через год. Специального лечения в течение года не проводила. Предъявляет жалобы на резкое увеличение в объеме левой нижней конечности и боли в ней. Отечность конечности за время ночного отдыха практически не проходит. Разница диаметров нижних конечностей на бедре - 8 см, на голени - 6 см. К вечеру появляются боли распирающего характера в левой нижней конечности. Ваш предварительный диагноз и тактика.
7.На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 47 лет, у которой после гинекологической операции на органах малого таза развился острый илеофеморальный тромбоз слева. Стационарное лечение в послеоперационном периоде привело практически к полной ликвидации 33 клинических проявлений заболевания. Однако, спустя 3 месяца у больной вновь появилась отечность левой голени. Возникли распирающие боли в конечности к вечеру. Ваш предварительный диагноз и тактика.
8.У пациента, 44 лет, в области гиперпигментации по медиальной поверхности левой голени сформировалась трофическая язва, толерантная к консервативному лечению. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад у пациента был перелом обеих костей левой голени. Иммобилизация конечности в течение 2 месяцев, после снятия гипса сопровождалась развитием отечности голени, сильными болевыми ощущениями в области левой голени, болезненностью при ее пальпации. Возникший симптомокомплекс был купирован консервативными мероприятиями. Ваш предварительный диагноз и тактика.
9.Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после перелома костей таза развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При УЗИ вен выявлена окклюзия глубоких вен и сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш предварительный диагноз и тактика?
10.Больная, 48 лет, 3 года назад перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. В результате лечения полной компенсации флебогемодинамики не наступило. Сохранился отек левой голени. Примерно через год от начала заболевания отмечено появление пигментных пятен, в начале на медиальной поверхности голени. Затем вся нижняя треть голени практически циркулярно, за исключением задней поверхности, выполнилась пиг- ментно-коричневым индуратом. Голень стала похожа на «перевернутую бутылку». Более того, в течение последнего года на задне-латеральной поверхности голени в ее нижней трети появилась не поддающаяся консервативному лечению язва размером 4х3см с серыми гипергрануляциями и подрытыми краями. Ваш предварительный диагноз и тактика.
Вопросы, включенные в билеты к зачету по теме «Посттромботическая болезнь»
1.Этиология и патогенез посттромботической болезни.
2.Классификация ПТБ.
3.Клинические проявления хронической венозной недостаточности.
4
4.Современные инструментальные и лабораторные методы диагностики ПТБ.
5.Современные принципы консервативного лечения ПТБ.
6.Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения ПТБ.
7.Средства компрессионной терапии.
8.«Стационарзамещающие технологии» в современной флебологии.
8.Литература для самоподготовки к данному занятию
8.1.Основная литература
8.1.1.Учебники:
Кузин М.И., Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 992 с. - ISBN 978-5-9704- 3371-3 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html
8.1.2.Учебные пособия
1.Абдулаев А.Г., Госпитальная хирургия. Синдромология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Абдулаев А.Г. и др.; Под ред. Н.О. Миланова, Ю.В. Бирюкова, Г.В. Синявина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-2434-6 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424346.html
2.Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 496с.
8.1.3.Электронные базы данных
В соответствии с разрешенным доступом через сайт академии
8.1.4.Электронные учебные издания.
1.Клиническая хирургия. Консультант врача. Электронная информационнообразовательная система на CD. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 год.
2.Стандарты медицинской помощи. Электронная информационнообразовательная система на CD. Версия 1.1. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 год.
8.2. Дополнительная литература
8.2.1.Литература для углубленного изучения, подготовки рефератов
1.Боровков С.А. Посттромбофлебический синдром нижних конечностей. Киев: Здо-
ров,я, 1978. 144с.
2.Ермолаев В.Л., Шурыгина Е.П. Заболевания венозной системы. – Екатеринбург:
УГМА, 2013. – 183с.
3.Заболевания вен: руководство / под ред. Х.С. Фронек. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Золотухина. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – 208с.
4.Лойт А.А. Хирургическая анатомия конечностей. - М.: МЕДпресс - информ, 2010
год.
5.Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. М.: Мед., 2004.
878с.
6.Рассмуссен Т.Е., Клауз Л.В., Тоннессен Б.Г. Руководство по ангиологии и флебологии. Перевод с англ. Под ред.Ю.М. Стойко, М.Н. Замятина. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. 560с.
7.Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии. М.: Мед., 2005. 204с.
8.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: Берег, 1999.
5