5.Посттромботическая болезнь / Конспект ПТБ

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Конспект по теме Посттромботическая болезнь (ПТБ)

Одна из разновидностей хронической венозной недостаточности, которая формируется после перенесенного ранее острого тромбоза глубоких магистральных вен, в результате чего возникают дегенеративные изменения в структуре клапанов и в самой венозной стенке. После прекращения (спонтанно или под влиянием проводимой терапии) процесса тромбообразования начинается реканализация тромбированной вены, в процессе которой происходит разрушение венозных клапанов либо формируются участки окклюзии сосуда, обусловленные соединительнотканной трансформацией тромботических масс. Варикозное изменение поверхностных вен носит вторичный характер и появляется лишь через несколько месяцев или лет.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) – синдром, проявляющийся нарушением венозного кровотока в нижних конечностях, его развитие может быть связано с варикозной болезнью, посттромботической болезнью, а также врожденными аномалиями венозной системы.

Международная классификация ХВН (СЕАР) учитывает несколько аспектов заболевания: клинические (С – clinical), этиологические (E – etiological), анатомические (A

– anatomical) и патогенетические (P – pathophysiological).

Клиническая классификация (С)

Класс 0 – субъективные жалобы и никаких объективных признаков венозного заболевания при внешнем осмотре и пальпации не обнаруживается.

Класс С1 – телеангиоэктазии (расширение интрадермального субпапиллярного венозного сплетения) или ретикулярные вены (расширение внутрикожных вен диаметром 2-3мм).

Класс С2 – варикозные вены. Класс С3 – отёки.

Класс С4 – трофические расстройства кожи: гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная экзема.

Класс С5 – поражение кожи, описанные выше, с рубцующейся язвой. Класс С6 – незаживающая трофическая язва.

Диагностика ПТБ складывается из тщательно собранного анамнеза, результатов физикального обследования и инструментальной диагностики: ультразвуковое исследование вен (золотой стандарт диагностики заболеваний вен), реовазография, лазерная допплерография, рентгеноконтрастная флебография.

осуществляется только по коллатеральной сети.

Самым характерным симптомом ПТБ является значительный отек, цианоз кожи, не уменьшающиеся во время ходьбы. Симптомами, характерными только для ПТБ, является вторичное, компенсаторное варикозное расширение вен в области лобка и передней брюшной стенки, а также циркулярные и очень большие зоны трофических расстройств.

По клиническому течению различают варикозную, отечно-болевую, язвенную и сочетанные формы ПТБ. При варикозной форме превалирует синдром вторичных (компенсаторных) варикозных вен, а также несостоятельность перфорантов, локализованных в области лодыжек и нижней трети голени. Для отечно-болевой формы характерны боли в голеностопном суставе и голени, ночные судороги, умеренный отек голени и бедра,

1

отсутствие грубых трофических изменений. Для язвенной формы патогномоничным проявлением будет трофическая язва (различных размеров) или несколько отдельных язв, которые проявляют тенденцию к слиянию. Тяжёлой формой ПТБ является сочетанная форма, при которой как клинический, так и реабилитационный прогноз всегда сомнителен.

Лечение ПТБ чаще всего консервативное. Однако если удалось достичь реканализации глубоких вен, то нужно проводить оперативное пособие, которое позволит исправить имеющиеся нарушения венозной гемодинамики.

Консервативное лечение ПТБ складывается из компрессионной и фармакологической терапии, подобной лечению ХВН при ВБ.

Компрессионная терапия составляет основу любого консервативного лечения ХВН и наиболее эффективным методом её профилактики. Она осуществляется с помощью эластических бинтов, специального медицинского трикотажа (гольфы, чулки, колготы). Противопоказаниями к использованию компрессионной терапии при ПТБ: 1) наличие у пациента сопутствующих хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), и 2) оккюлизионная форма ПТБ. Классификация компрессионного трикотажа включает профилактический и лечебный трикотаж, который делится на три класса: 1 класс компрессия 14–17мм рт.ст.; II – 18–24мм рт.ст. и III класс 25–35мм рт.ст.

Фармакологическая терапия включает различные лекарственные препараты, которые можно условно разделить на несколько групп:

флеботоники (детралекс, флебодиа 600, антистакс, венорутон, анавенол, троксерутин, эскузан, гинкор-форт, гливенол, цикло 3-форт м др.),

дезагреганты (аспирин, пентоксифиллин, доксиум, тиклид, плавикс, низкомолекулярные декстраны, вазобрил и др.),

антиоксиданты (витамин Е, гинкорт-форт и др.),

антикоагулянты (прямого и непрямого действия, не фракционированные и низкомолекулярные).

препараты, улучшающие трофику тканей (актовегин, солкосерил и др.), противоотечные (мочегонные).

Оперативное пособие при ПТБ имеет некоторые особенности. С целью коррекции

мышечно–венозной помпы голени показаны операции Коккета (эпифасциальная перевязка перфорантных вен) и Линтона (субфасциальная перевязка перфорантных вен). На подкожных венах производят кроссэктомию и флебэктомию (короткий или длинный стриппинг). В стадии клинической апробации находятся реконструктивные вмешательства на глубоких венах: трансплантация ауто– или алловены с клапанами, создание искусственного клапана, шунтирующие операции.

2