4.Тромбоз глубоких вен / Конспект Тром.Гл.Вен

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Конспект по теме Тромбоз глубоких вен

Развитие тромбоза возможно на любом участке венозного русла, при этом тромботический процесс может переходить из поверхностной венозной системы (через соустья или коммуникантные вены) в глубокую, и наоборот. Возможно одновременное возникновение тромбоза сразу в нескольких участках венозной системы (мультиполярный). Причины возникновения тромбоза – триада Вирхова: замедление скорости кровотока, изменение сосудистой стенки и изменение физико-химического состава крови.

Клинические проявления - основа для предварительного диагноза венозного тромбоза. Вместе с тем необходимо учитывать, что формирование тромба в венозной магистрали происходит не одномоментно. На начальных этапах тромбоз носит локальный, весьма ограниченный (в подавляющем большинстве случаев неокклюзионный - флотирующий или пристеночный) характер. В этой стадии отсутствуют признаки нарушения венозного оттока, обычно нет симптомов выраженной воспалительной реакции венозной стенки и окружающих сосудистый пучок тканей. Поэтому в течение определенного времени (обычно несколько дней) тромбоз протекает бессимптомно. Продромальная стадия венозного тромбоза может характеризоваться недомоганием и субфебрильной температурой тела. Иногда первым проявлением такого бессимптомного тромбоза становятся признаки ТЭЛА. После распространения тромбоза на более значительный сосудистый регион появляются местные симптомы, зависящие от локализации тромбоза

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей складываются из комплекса симптомов,

характеризующих внезапно развившееся нарушение венозного оттока из поражённой конечности при сохраненном притоке артериальной крови. Отёк, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение температуры кожи, усиление рисунка подкожных вен (они начинают функционировать как коллатерали), боли по ходу сосудистого пучка. Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие как субфебрильная температура тела, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз, наблюдают у большей части больных.

Симптом Гоманса – появление резкой болезненности в области икроножной мышцы при тыльном сгибании стопы.

Симптом Мозеса – включает в себя два приёма: сдавление рукой голени больного в переднезаднем направлении, а затем с боков. Симптом считается положительным, то есть подтверждает наличие венозного тромбоза в глубоких венах, только при возникновении болей в икре при первом (переднезаднем) сдавлении.

Возможно развитие осложнений: восхождение процесса на нижнюю полую вену, венозная гангрена (болезнь Грегуара), геморраго-тромботический синдром, ТЭЛА.

Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета–Шреттера) проявляется отёком, распространяюшимся на всю верхнюю конечность от кисти до ключицы. Он сопровождается цианозом руки и усилением венозного рисунка на плече и в области плечевого сустава. Пациентов беспокоят тупые боли, чувство тяжести и растирания в руке. При пальпации отмечают болезненность в подмышечной ямке и по ходу сосудистого пучка на плече. Отёк достигает максимальной выраженности в первые дни заболевания. «Катетерный» тромбоз подключичной вены проявляется сходными признаками, но наличие инородного тела в сосудистом русле довольно часто обусловливает присоединение симптомов тромбоза внутренней яремной вены – боли в соответствующей половине шеи по ходу кивательной мышцы, отёк половины лица.

Диагностика ТГВ основывается на жалобах, анамнезе заболевания. Обязательно измерение объёма конечностей, выявление патологических симптомов.

Лабораторная диагностика ТГВ основывается на определении избыточного количества

фибрин-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена, уровня D-димера в плазме (D-димер – продукт распада перекрёстно-связанного фибрина). Повышение уровня данного показателя выше 500 мкг/л отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами.

Инструментальные методы исследования – УЗДС вен (золотой стандарт диагностики).

Лечение ТГВ

Консервативное лечение начинается с эластической компрессии, это первостепенное лечебное мероприятие при всех заболеваниях венозной системы. Важно накладывать бинты правильно и как можно раньше обучить этому самого больного. Бинтование должно осуществляться утром, перед вставанием с постели, и от пальцев до паха. Нижний тур бинта должен перекрываться следующим на 2/3 или ¾ его ширины.

Антикоагулянтная терапия (под контролем свёртывающей системы крови) назначается всем больным с ТГВ. Предполагает последовательное применение прямых (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины) и непрямых (группа, блокирующая витамин К-зависимые факторы свертывания) антикоагулянтов. Нефракционированный гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000–1500ЕД в час или дробно подкожно каждые 8 часов в дозе 450– 5000ЕД/кг. Низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин и др.) вводят подкожно 2 раза в сутки. На 5–7 сутки гепаринизации назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, прадакса), при этом международное нормализованное отношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0. Наиболее приемлемая длительность антикоагулянтной терапии от 3-6 месяцев до 1 года, а иногда может применяться и пожизненно. Фибринолитики, чаще всего используются препараты никотиновой кислоты.

Реологическая терапия используется для улучшения микроцикуляции, уменьшения агрегации форменных элементов крови. Применяют реополиглюкин, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты.

Флеботоники – детралекс, флебодия 600, антистакс курсом до 4-6 месяцев. НПВС – производные диклофенака и кетопрофена.

Оперативное лечение проводится с целью предотвращения ТЭЛА, восстановления проходимости венозного русла, профилактики ХВН. Применяются следующие виды операций:

-эндоваскулярные вмешательства (тромбэктомия с помощью катетера Фогарти, постановка кава-фильтров, фильтров-стентов),

-пликация нижней полой вены (аппаратное механическое прошивание нижней полой вены ниже почечных сосудов для разделения просвета вены на каналы по 5-7мм диаметром),

-тромбэктомия (удаление тромбов с использованием катетера Фогарти) является

- регионарная тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые несколько суток от начала заболевания. Применяются препараты, активизирующие эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.).