4.Тромбоз глубоких вен / из Ермолаева Тр.Гл.Вен

обусловленная лигатурой магистральной вены. Словом, лигатурные операции следует использовать в экстремальных условиях, когда нет других альтернативных способов профилактик ТЭЛА.

У многих больных с помощью УЗИ можно выявит наличие флотирующих тромбов в поверхностной или общей бедренной венах. В случае, когда головка эмбологенного тромба расположена дистальнее места впадения глубокой вены бедра (ГБВ), лигирование поверхностной бедренной вены ниже места впадения ГБВ является вполне оправданной, т.к. гемодинамические нарушения, возникающие в дальнейшем по типу ХВН, не идут ни в какое сравнение с жизненно опасной ТЭЛА. (рис.20)

Рис.20. Наиболее распространенные способы хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном тромбозе нижней полой вены

Сложнее обстоит дело, когда головка эмбологенного флотирующего тромба уже распространилась на общую подвздошную вену с наружной подвздошной, на общую бедренную вену либо с большой подкожной вены при восходящем тромбофлебите поверхностных вен, либо с поверхностной бедренной вены. В таких ситуациях имеются все очевидные показания для выполнения тромбэктомии, а уж после этого выполняются лигатуры венносителей тромботического процесса: наружной подвздошной ниже места впадения внутренней подвздошной, поверхностной бедренной тот час ниже места слияния её с глубокой веной бедра, или БПВ в месте образования СФС. Тромбы из указанных вен извлекаются ретроградным способом либо с помощью катетера Фогарти, либо окончатым зажимом, либо методом «выдаивания» через венотомическое отверстие.

Тромбэктомия. Операция не нашла большого распространения, несмотря на то, что в недалеком прошлом она применялась в каждом региональном сосудистом центре. В настоящее время показаниями для тромбэктомии из магистральных вен являются: реальная угроза повторной ТЭЛА, угрозе возникновения венозной гангрены - болезни Грегуара, миграция тромботического процесса с тазовых вен на НПВ. Такой подход к показаниям объясняется тем, что при тромбэктомии просто невозможно обеспечить полное удаление тромботических масс, особенно из дистальных сегментов венозного русла. Кроме того, отдаленные результаты выполненных тромбэктомий показали, что, несмотря на казалось

11

полное удаление тромботических масс в ближайшем послеоперационном периоде, вновь возникала тромботическая обструкция, и результат тромбэктомии нивелировался.

Помимо указанного, тромбэктомию можно чисто по техническим причинам выполнить только на магистральных венах, а на среднем и малом калибре это трудноосуществимо. Играют роль и сроки давности тромбоза, поскольку через 7-10 дней с момента его возникновения он уплотняется, крепко адгезируется со стенкой вены и удаляется с большими трудностями. Не принято было осуществлять тромбэктомию у лиц старческого возраста, у больных, прикованных к постели и не имеющих перспектив активизации в раннем послеоперационном периоде, а также у пациенток, имеющих противопоказания к использованию тромболитических и антикоагулянтных препаратов.

При флотирующих тромбозах, когда головка флотата уже баллотирует в просвете НПВ, исключительно велика опасность ТЭЛА, причем фрагментами крупного калибра, что приводит в обструкции основных стволов легочной артерии. В таких случаях показана тромбэктомия либо радикальная, либо парциальная (удаляется только головка флотата). Для осуществления радикальной тромбэктомии необходимы очень ранние сроки (не позднее 5-7 суток).

Следует признать, что тромбэктомия не является простой операцией и прежде всего потому, что в момент экстракции тромба может возникнуть фрагментация тромба и неизбежность интраоперационной ТЭЛА. Возможные причины возникновения интраоперационной легочной эмболии при непрямой тромбэктомии из НПВ баллонным катетером Фогарти по В.С. Савельеву представлены на рис.21.

Рис.21. Наиболее частые причины (по В.С. Савельеву) фрагментации тромба в илиокавальном сегменте во время выполнения тромбэктомии катетером Фогарти. Вверху во время заведения катетера и раздувания его баллончика. Внизу во время извлечения тромба катетером.

Момент фрагментации проксимальной части тромба может происходить при различных ситуациях: при проведении нерасправленного баллонного катетера через тромб в просвет НПВ, либо при извлечении тромба катетером. Указанное обстоятельство диктует необходимость выполнения этой операции опытным ангиохирургом и анестезиологом. Последний по команде хирурга в момент тракции тромба осуществляет пробу Вальсальвы и страхует пациента от интраоперационной ТЭЛА. Можно подстраховываться еще и с помощью пальцевого пережатия НПВ (при прямом доступе), либо с помощью сосудистого зажима, наложенного проксимальнее верхней границы тромба.

Извлечение тромбов достигается с помощью катетера Фогарти. Радикальность вмешательства определяется по интенсивности ретроградного кровотока, а также по проходимости венозного русла при ревизии просвета бужами, или с помощью контрольной флебографии или УЗИ.

В послеоперационном периоде с целью профилактики повторного тромбообразования проводится адекватная антикоагулянтная терапия с использованием вначале антикоагулянтных препаратов прямого, а затем и непрямого действия. Больные, перенесшие тромбэктомию из магистральных вен, нуждаются в многомесячной

12

реабилитационной поддержке.

Заканчивая главу, авторы не могут умолчать о вопросах, касаемых отдаленных результатов имплантации кава-фильтров и исследований качества жизни этих больных при остром илио-феморальном флеботромбозе. Профессор Е.П. Кохан и соавт., (2012), отмечают, что окклюзия нижней полой вены после установки кава-фильтра грозит развитием тяжелой хронической венозной недостаточности нижних конечностей. По мнению авторов, тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены является одним из наиболее клинически значимых отрицательных последствий эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, в связи, с чем возрастает роль лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению тромбоза кава-фильтра, минимизации последствий синдрома нижней полой вены, не смертельного, но, в известной мере, социально значимого осложнения.

Сравнительный анализ отдаленных результатов, выполненный вышеуказанными авторами, показал, что частота развития окклюзии кава-фильтра ниже у пациентов, регулярно использующих эластическую компрессию и непрямые антикоагулянты на амбулаторном этапе лечения. Словом, основными факторами, способствующими тромбозу НПВ на уровне установки кава-фильтра, являются невыполнение необходимых лечебнопрофилактических мероприятий, недостаточная информированность пациентов об особенностях заболевания, плохой врачебный контроль на амбулаторном этапе.

Своевременная патогенетическая терапия, направленная на купирование основного заболевания и проявлений хронической венозной недостаточности, длительный прием непрямых антикоагулянтов с достижением целевых значений МНО, постоянное использование компрессионного лечебного трикотажа, систематическое диспансерное наблюдение за пациентами с обязательным динамичным УЗИ-контролем дают положительные результаты и приводят к значительной компенсации венозного кровообращения, что способствует спонтанной реканализации просвета магистральной вены.

В работе проф. А.А. Фокина и Д.Г. Сошенко, 2012, посвященной исследованию качества жизни больных после имплантации противоэмболического кава-фильтра при

13