пособия по внутренней медицине / ru_mater_educ_aid

ности множественные), болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, циррозы печени, инфек ция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные диверти кулы, стволовая ваготомия, резекция желудка, гиперпаратиреои дизм, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

Диагностика желчнокаменной болезни. С учетом значительного числа случаев бессимптомного течения холелитиаза в диагностике существенное значение приобретают инструментальные методы. Отметим, что желчные камни, насыщенные кальцием, могут быть обнаружены при обзорной рентгенографии брюшной полости. Из рентгенологических методов оральная холецистография, хотя ее стали использовать значительно реже после внедрения ультразву кового метода, все же является рациональной при динамическом наблюдении за процессом растворения и позволяет получить детальные данные о размерах желчного пузыря и находящихся в нем конкрементов. Приоритет, как известно, имеет ультразвуковое исследование, чувствительность которого при обнаружении жёлчных камней составляет 85 90%, специфичность более 95%.

При возникновении подозрений на наличие камней в желчных протоках необходима холангиография, которая является наиболее точным методом. В течение десятилетий для этого используют эндоскопическую ретроградную холангиографию, значительно реже чрескожную, которая в диагностике не имеет преимуществ. В последние годы для получения изображения желчных протоков стали использовать ядерный магнитный резонанс, при этом еди нодушно отмечаются высокие специфичность и чувствительность ЯМР холангиографии. достигающие 99%. Кроме того, до стоинствами ЯМР холангиографии являются получение качест венного изображения паренхимы печени, ее сосудистой сети и вну тренних органов в сочетании с неинвазивностью, поэтому в случае возникновения подозрения на наличие камней в желчных протоках предлагается прежде всего использовать ЯМР холангиографию. Эндоскопическая ультрасонография также характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике камней в желчном пузыре и общем желчном протоке.

Лечение ЖКБ. Тактика ведения пациентов с бессимптомными формами определена как тактика ожидания с исключением воздействия факторов, провоцирующих развитие осложнений, и определением групп риска, при которых производят хирургическое

179

лечение. Возможные варианты терапевтического лечения симптомной формы:

•пероральная литолитическая терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (в нашей стране зарегистрирован Урсофальк). Достоинства — эффективность лечения 30—90% с нулевой летальностью. Недостатки в 50% рецидив; возможность использования только при некальцинированных камнях размером менее 5 мм, симптомы персистируют в течение 6 нед, длительность литолиза достигает 24 мес.

•контактный литолиз с помошью метил тертбутилового эфира. Эффективность 50—90%. Недостатки: в 70% случаев возникают рецидивы, описано развитие гемолиза, нефротоксического синдрома, тяжелых дуоденитов.

•экстракорпоральная литотрипсия. Эффективность 70—90%, летальность 0,1%. В 70% случаев возникают рецидивы; не поддерживается FDА; возможна только при наличии опытного специалиста и специального оборудования, только при наличии единичного камня размером не более 20 мм и только при функционирующем желчном пузыре; в дальнейшем требует длительной пероральной литолитической терапии.

В настоящее время основным методом лечения ЖКБ остается хирургический, причём при неосложненных формах в развитых станах мира в 90% случаев производят лапароскопические операции.

Противопоказаний к проведению лапароскопической холецис тэктомии немного. Так, в рекомендациях для врачей общей прак тики США значатся следующие: 1) высокий риск неблагоприятно го эффекта общей анестезии; 2) признаки перфорации желчного пузыря и/или перитонита; 3) гигантские камни (более 50 мм); 4) наличие цирроза печени и/или портальной гппертензии, выражен ной коагулопатии, подозрение на опухоль желчного пузыря; 5) последний триместр беременности. Высокая эффективность и достаточная безопасность лапароскопической холецистэктомии обеспечили широкое использование хирургического лечения желчнокаменной болезни, и до настоящего времени оно является доминирующим, вытесняя медикаментозное лечение.

В традиционной профилактике ЖКБ в популяции существенное значение имеет объективная и правильная оценка вышеупомяну тых факторов риска развития холелитиаза и по возможности их модификация. В настоящее время начали использовать новые

180

стратегии профилактики желчных камней. Вещества, оказываю щие ингибирующее действие на концентрирование желчи в желчном пузыре, фактически выполняют химическую холецистэк томию и представляют собой многообещающие препараты для профилактики холелитиаза. Другое перспективное направление — создание невсасывающихся химических веществ с ингибирующим действием на дегидроксилирование первичных холатов в кишечни ке, в результате чего появляется возможность уменьшать литогенность желчи. Такое направление может быть реализовано путем введения этих агентов в питание или использования со ответствующих нутрицевтиков. Многообещающим направлением является также использование ингибиторов синтеза холестерина в печени типа ингибиторов кoэнзим A редуктазы для предотвраще ния образования холестериновых желчных камней.

Заболевания поджелудочной железы Эпидемиология. Во всём мире увеличивается распространен

ность заболеваний поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее часто приходится встречаться с панкреатитами и опухолями поджелудоч ной железы. Так, заболеваемость панкреатитами за последние три десятилетия выросла более чем в 2 раза, а раком ПЖ почти втрое. В Украине распространенность заболеваний ПЖ составила 828,6 случаев на 100 тыс. населения и возросла за последнее десятилетие более чем в три раза. К сожалению, диагностика панкреатитов достаточно сложна, и очень часто имеется как гипер , так и гиподиагностика.

Классификация. Чаще всего в мире используется Марсельско Римская классификация панкреатитов 1989 г., в рамках которой выделяют острый (ОП) и хронический панкреатиты (ХП). Хронический панкреатит можно разделить на кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный и фиброзный (фиброзно индуративный).

В нашей стране панкреатиты также делят по этиологии на первичные (алкогольные, лекарственные, ишемические, алимен тарные, идиопатические) и вторичные (билиарные, гепатогенные, эндокринные, паразитарные, вирусные, наследственные муко висцидоз, дефицит б1 антитрипсина); по клиническим проявле ниям на гиперферментные, гипоферментные и псевдотуморозные; по наличию осложнений на неосложнённые и осложнённые (с механической желтухой, портальной гипертензией, кистами и

181

псевдокистами, малдигестией, шоком, энцефалопатией, локаль ными инфекциями, кишечной непроходимостью).

Диагностика заболеваний ПЖ является достаточно сложной из за малоспецифичных клинических проявлений и трудностей в визуализации. Наиболее частым симптомом, заставляющим больного обратится к врачу, является синдром диспепсии в виде боли в эпигастрии. Причиной боли может быть: острое воспаление с растяжением капсулы, обструкция панкреатического протока, давление на нервные сплетения увеличенной железой, нарушение дуоденальной эвакуации, перитонит. В связи с этим локализация и длительность боли может быть очень разнообразной. Чаще всего синдром диспепсии сочетается с болью в левом подреберье, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и поясницы по типу «полупояса или пояса». По длительности боли могут варьировать от кратковременных, схваткообразных до продолжаю щихся несколько суток. По характеру они обычно очень интенсивны и часто не купируются даже наркотиками. По мере нарастания внешнесекреторной недостаточности интенсивность боли ослабевает. Чаще боли возникают через 30 – 40 мин. после еды и провоцируются приёмом жирной, жареной пищи, газированны ми напитками, поступлением большого количества клетчатки, алкоголем. Непрерывно нарастающие длительные боли заставляют думать либо о выраженном стенозе выводного протока ПЖ, либо о раке. У части больных панкреатитом боль может быть невыражен ной или вообще отсутствовать; при этом на первый план могут выходить другие проявления синдрома диспепсии: тошнота, рвота (не приносящая облегчения), отрыжка, а также отсутствие аппетита.

Острые и хронические гиперферментные панкреатиты имеют общую этиологию, клинически проявляются однотипно и отли чаются только исходом заболевания. ОП завершается полным морфологическим и функциональным восстановлением, а ХП завершается атрофией внешне и внутрисекреторных клеток с фиброзом и в дальнейшем развитием функциональной недостаточ ности. В острую фазу этих заболеваний на первый план выступает разрушение ацинарных клеток, воспалительный отёк и инфильтра ция паренхимы железы, а ферменты вместо выхода в двенадцатиперстную кишку проникают в кровь. По этому типу может протекать любой морфологический вариант ХП.

182

При объективном исследовании больного резко выраженным гиперферментным панкреатитом можно обнаружить ригидность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте), болезненность в панкреатических точках (Дежардена, Губергрица, Мейо Робсона), симптом раздражения брюшины (чаще со стороны задней брюшной стенки). К сожале нию, эти симптомы не специфичны, поэтому диагноз необходимо подтверждать лабораторными и инструментальными методами исследования.

С этой целью предложена т. н. Кембриджская классификация признаков ХП по данным эндоскопической ретроградной холан гиопанкреатографии (ЭРХПГ), ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) (табл. 2).

У женщин гиперферментный панкреатит чаще всего связан с патологией желчевыводящих путей. Это объясняется тем, что любое повышение давления в протоках поджелудочной железы может приводить к внутриорганной активации панкреатических ферментов. При ЖКБ, в том числе при наличии только микроскопических конкрементов происходит травматизация сфинктера Одди с последующей его дискинезией или развитием стенозирующего папиллита. При этом чаще развивается обструктивный вариант ХП. Клинически для него характерно развитие тяжелого, постоянного, плохо поддающегося терапии болевого синдрома. По прошествии 10 15 лет интенсивность болевого синдрома уменьшается, и формируется внешнесекреторная недостаточность.

Для диагностики начальной стадии этого варианта панкреатита чаще всего значимым является повышение уровня амилазы крови не менее, чем в 2 3 раза. Чувствительность этого теста составляет 75 90%, однако специфичность всего 20 60%. Поэтому более информативно определять возрастание липазы крови (более чем в 2 раза), фосфолипазы, эластазы. К сожалению, исследование этих ферментов значительно дороже и менее доступно в повседневной практике. Для определения варианта поражения у всех больных необходимо попытаться визуализировать ПЖ при помощи УЗИ. Признаком стеноза сфинктера Одди, является расширение холедоха более 12 мм или панкреатического протока более 5 мм. Следует отметить, что из за сопутствующего метеоризма при трансабдоминальном исследовании сделать это удается только у 50 75% больных. Значительно выше информативность

183

Таблица 2. Кембриджская классификация признаков хронического панкреатита

184

эндоскопической сонографии или компьютерной рентгеновской или ЯМР томографии, но стоимость этих методов исследования высока, и они малодоступны. Помимо вышеописанных методов исследования при обструктивном панкреатите высоко информа тивна эндоскопическая ретроградная холангиопанреатография (ЭРХПГ), являющаяся «золотым стандартом» диагностики и уточнения стадии ХП вообще. У больных обнаруживают сужение дистального отдела с престенотическим расширением панкреати ческого протока, кисты ПЖ.

Этиологической причиной панкреатитов у мужчин (особенно в возрасте от 20 до 40 лет) чаще всего является употребление алкого ля. Считается, что, можно употребить не более 210 мл алкоголя в пересчете на чистый спирт в неделю, не опасаясь повреждения ПЖ. Опасным является однократное употребление 80 160 мл этанола в сутки (200 400 мл водки). Для женщины токсическая доза вдвое меньше. Морфологической особенностью алкогольных панкреати тов является частое выявление кальцинатов (до 90% случаев кальцифицирующего панкреатита связаны с употреблением алкоголя). В среднем от начала употребления алкоголя до первых клинических проявлений проходит от 11 до 18 лет. Вначале у этих пациентов на первый план выступает умеренно выраженный синдром диспепсии с периодическими приступами ОП, а по прошествии еще 5 6 лет начинает преобладать внешнесекреторная недостаточность. У 30 70% (в зависимости от морфологического варианта) больных с алкогольным панкреатитом развивается сахар ный диабет. Особенностью диабета является его лабильное течение, так как повреждаются не только в , но и б клетки. Ёще через 7 10 лет эти пациенты умирают из за сопутствующих заболеваний печени, осложнений сахарного диабета, хирургических вмеша тельств, тяжелой кахексии и инфекционных осложнений.

У пациентов с гипоферментными панкреатитами боли могут отсутствовать. На первый план выступают проявления малдигестии (подробнее см. в главе «Диарея»)

Лечение. После установления диагноза необходимо назначить терапию, значительно отличающуюся при гипо и гиперфермент ных панкреатитах.

Лечение больных гиперферментным панкреатитом необходимо проводить в стационаре, чаще всего хирургическом. Больной должен соблюдать строгий постельный режим. Для создания функционального покоя поджелудочной железы назначают полное

185

голодание, парентерально вводятся блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов ранитидин, фамотидин (квамател) или ИПП, М холиноблокаторы (гастроцепин, который снимает спазм сфинктера Одди, уменьшая тем самым интрапанкреатическую гипертензию – один из механизмов формирования боли), соматостатин (октреотид). При менее выраженном обострении перорально назначают панкреатические ферменты без энтеросолюбильной оболочки с высоким содержанием протеаз. Они приводят к уменьшению выработки холецистокинина и по системе обратной связи тормозят синтез ферментов ПЖ, понижают внутрипротоко вое давление, что способствует уменьшению боли. Одновременно производятся введение анальгетиков и спазмолитиков. Практичес ки всем больным с ОП и при подозрении на инфекционные осложнения при ХП показано назначение антибиотиков широкого спектра действия (аминопенициллины, цефалоспорины, амино гликозиды, макролиды, карбапенемы, метронидазол). Также проводится симптоматическое лечение развившихся осложнений – шока, почечной и дыхательной недостаточности, энцефалопатии, гипергликемии, симптоматических язв. Ингибиторы протеаз: апротинин (контрикал, трасилол, апрокал), габексат мезилат назначаются только при выраженной гиперферментемии. При возникновении локальных гнойных осложнений (абсцесс, перито нит) показано хирургическое лечение. В последние годы для подавления воспаления пытаются использовать антитела к провоспалительным цитокинам (фактору некроза опухоли, фак тору активации тромбоцита, интрерлейкина 6) и синтетические противовоспалительные цитокины (интерлейкин 10). Начали применяться блокаторы холецистокининовых рецепторов (лок сиглумид, девазепид). Однако эти препараты пока не нашли широкого клинического применения из за высокой стоимости.

У больных с обструктивным вариантом панкреатита (при обнаружении дилятации главного панкреатического протока) или при формировании псевдокист купировать болевой синдром значительно сложнее. Больным приходится длительно соблюдать строгую диету, минимально стимулирующую желудочную и панкреатическую секрецию (резкое ограничение жиров и белков, повышенное содержание углеводов). Необходимо полностью устранить приём алкоголя. Перорально вводятся ферменты, антациды и антисекреторные препараты, ненаркотические, а при неэффективности и наркотические анальгетики в сочетании с

186

психотропными препаратами. Для улучшения оттока из подже лудочной железы используют спазмолитики как системного (дротаверин, папаверин, нитраты), так и местного действия (отилония и пинаверия бромид). Если консервативное лечение малоэффективно, больному проводится эндоскопическая папиллотомия или дренирование кисты.

Предложена ступенчатая терапия хронических гиперфермент ных панкреатитов (Н.Б.Губергриц), при которой на каждой последующей ступени добавляются более мощные препараты. Все больные получают «базисную терапию», включающую препараты, улучшающие отток панкреатического сока и антибиотики. На первой ступени перорально добавляются М1 и Н2 блокаторы, панкреатические ферменты. На второй ступени М1 блокаторы вводятся парентерально, а Н2 блокаторы заменяются блокатором протоновой помпы. На третьей ступени добавляется ингибитор протеаз и отменяются ферменты. На четвертой ступени вводится 5 фторурацил или октреотид.

(Лечение больных с гипоферментными панкреатитами см. в главе «Диарея»).

За последние годы увеличилась заболеваемость раком ПЖ. Этому способствует курение, злоупотребление алкоголем, крепким кофе, а так же все более широкое распространение хронического панкреатита, вирусного гепатита и сахарного диабета, являющихся факторами риска рака этой локализации. Чаще всего рак локализуется в головке ПЖ(70 75%), реже в теле (20 25%); на долю хвоста ПЖ приходится (10%). Опухоль отличается ранним метастазированием в парапанкреатические лимфоузлы, а затем в печень, лёгкие, надпочечники, кости.

Клинические проявления рака ПЖ зависят от локализации опухоли. Рак головки чаще всего проявляется болью и развитием механической желтухи (за счет нарушения оттока желчи по холедоху). Позже присоединяется спленомегалия, снижение массы тела, анорексия, нарастает слабость, может появляться лихорадка. При локализации опухоли в теле и хвосте ПЖ ранними симптома ми являются постепенно нарастающие боли и прогрессирующее снижение массы тела. В дальнейшем развиваются диспепсические явления и мигрирующие тромбофлебиты.

Диагностика. Все симптомы рака ПЖ неспецифичны и могут встречаться при заболеваниях других органов, поэтому большое значение в диагностике имеют данные дополнительных

187

исследований. В качестве скринингового метода можно использо вать определение онкоантигенов (карциэмбрионального и карбоантигена 19 9). Однако повышение этих антигенов неспеци фично и может наблюдаться при опухолях других локализаций и воспалительных заболеваниях ПЖ. Используются методы визуализации ПЖ: УЗИ, томография, эндоскопическая ретроград ная холангиопанкреатография.

К сожалению, методы лечения рака ПЖ мало эффективны. 5 летняя выживаемость после тотальной панкреатикодуоденэктомии составляет всего 8%. Несколько эффективнее лечатся гормональ но активные опухоли ПЖ, т. к. они диагностируются на зна чительно более раннем этапе из за яркой клинической картины гиперпродукции гормонов.

Функциональная (неязвенная) диспепсия

Определение. Согласно Римским критериям II, ФД – комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением ЖКТ) расстройств, продолжающихся не менее 12 мес. в году, включающих в себя боль и/или дискомфорт в эпигастральной области (связанные или не связанные с приёмом пищи, чувство переполнения в эпигастрии после еды, ранее насыщение, тошноту

идругие диспептические нарушения, при которых в процессе тщательного обследования больного не выявлены заболевания, относящиеся к группе т.н. «органической диспепсии (см. табл. 1).

Только при исключении всех возможных органических причин диспептические симптомы можно трактовать как проявление ФД! (последняя, как и любая другая функциональная патология, является диагнозом исключения).

Взависимости от преобладания в клинической картине синдрома ФД тех или иных симптомов выделяют язвенноподобный

идискинетический варианты. Различия между ними представлены в табл.1. Если имеющиеся у больного диспепсические симптомы полностью не укладываются в тот или иной основной вариант, они идентифицируются как неспецифический вариант неязвенной диспепсии. Возможно также сочетание синдрома ФД с ГЭРБ и СРК.

188