пособия по внутренней медицине / ru_mater_educ_aid

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. М. ГОРЬКОГО

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ТОМ 2

Донецк – 2006

СОДЕРЖАНИЕ

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ В.М. Березов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ В.М. Березов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА В.М. Березов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 РЕВМАТИЗМ В.В. Коломиец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В.В. Коломиец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

В.В. Коломиец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 ПЕРИКАРДИТЫ В.В. Коломиец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

СИНДРОМ ОДЫШКИ А.И. Кива . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ С.Б. Норейко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Т.А. Пархоменко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

С.Л. Гребельная . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 СИНДРОМ ДИСФАГИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА К.Ю. Линевская . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

3

СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ О.В. Томаш, Н.Н. Руденко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 ДИАРЕЯ

Н.Н. Руденко, А.Э. Дорофеев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 ЗАПОРЫ Н.Н. Руденко, А.Э. Дорофеев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОМЕГАЛИЙ, ЖЕЛТУХ, ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В.М. Березов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАБЕТОЛОГИИ В.М. Березов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245 СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕ ВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.В. Березова, Е.В. Супрун . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Л.В. Хорунжая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ К.А. Бобрышев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290 АНЕМИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

Н.В. Ванханен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 ЛИХОРАДКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Т.Н. Логовеева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320

4

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ

Атеросклероз одно из самых распространенных заболеваний конца ХХ начала ХХI века, частая причина госпитализации инвалидизации и смертности. В Украине от сердечно сосудистых заболеваний в 2003 2005 гг. умерло свыше 60% людей. Основной причиной сердечно сосудистой патологии служит атеросклероти ческое поражение сосудов. По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения «Атеросклероз это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)».

Термин «атеросклероз» (А) используется для обозначения одной из разновидностей артериосклероза. В эту группу входит также фокальный кальцифицирующий артериосклероз Менкеберга (чаще поражается медиа), артериолосклероз (преимущественно при артериальной гипертензии). В последнем случае развивается гиалиноз и дегенеративные изменения, затрагивающие внутренний и средний слой мелких артерий и артериол. Склеротические изменения в сосудах возникают при других патологических процессах: инфекционных (сифилитический аортит), иммунных и аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит).

Изменения мелких сосудов (микроангиопатии) осложняют течение сахарного диабета; важнейший механизм повреждения стенки сосуда в этом случае включает в первую очередь гликолизацию мембран.

Функциональная способность различных органов и систем, даже продолжительность жизни человеческого организма определяется его кровоснабжением. Повреждение сосуда приводит к изменениям кровотока. И если говорить о последствиях атеросклеротического поражения крупных и средних сосудов, то в первую очередь следует упомянуть об ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклерозе аорты и сосудов нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты. Атеросклероз церебральных сосудов может быть ведущей причиной ишемических атак и гибели мозга (ишемический инсульт).

Основной фронт патологических действий при А развертывается в интиме сосудов. Интима представляет собой

5

монослой плоских эндотелиальных клеток, сориентированных (вытянутых) вдоль оси сосуда по ходу тока крови. Клетки эндотелия выполняют функцию не только барьера между кровью и окружающими тканями, контролируя перенос различных веществ и компонентов из крови. По современным представлениям эндотелий сосудов является самым крупным эндокринным органом. Синтезирует и выделяет большое число различных гормонов, биологически активных веществ, регулирующих кровообращение: оксид азота (релаксация сосуда), эндотелины, ангиотензины, простагландины и др. Клетки эндотелия обеспечивают контроль за свертывающей и противосвертывающей системой, активностью тромбоцитов, синтезируют многие компоненты внеклеточного матрикса (коллаген, эластин, глюкозамингликаны и т.п.). В свою очередь на поверхности эндотелия обнаружено множество рецепторов, воспринимающих механические воздействия или сигналы гормонов.

Этиология. Под влиянием различных факторов риска (ФР) число их достигает свыше 200 функция эндотелия нарушается. Согласно последним данным (Конгресс кардиологов, 2005 г), к наиболее важным факторам риска при А относятся: дислипидемия (гиперхолестеринемия) и увеличение белка апопротеина В (входит в состав липопротеинов низкой плотности основного переносчика холестерина), курение.

«Вклад» этих ФР в развитие А и его последствий в виде ИБС достигает 70%. На долю других провоцирующих факторов артериальной гипертензии, сахарного диабета., гиподинамии, ожирения, гомоцистеинемии, мужского пола, генетических дефектов и некоторых других остаётся меньший процент.

Патогенез. В последние полтора два десятилетия стало ясно, что атеросклероз (А) является проявлением дисфункции эндотелия, в частности, нарушение его эндокринной, метаболической функции, антикоагулянтных, антитромбоцитарных свойств и функции полупроницаемой мембраны, через которую осуществляется обмен веществ. В крупных артериях движение компонентов крови через эндотелиальную мембрану намного меньше, чем, например, в капиллярах. При естественной замене клеток эндотелия (примерно через 160 дней) всегда используется холестерин, формирующий клеточные мембраны. Скорость поступления липидов, холестерина и его аккумуляция в интиме зависит не только от увеличения

6

проницаемости или «текучести» эндотелия, но и темпами удаления. Частицы липопротеинов (переносчики холестерина, его эфиров) соединяются с протеогликанами субинтимального матрикса (гепаритина сульфат, кератана сульфат и хондроитинсульфат). Соотношение протеогликанов влияет на скорость выхода холестерина из участка, наметившегося повреждения.

При задержке и аккумуляции ЛП они начинают подвергаться модификации (окислению) с формированием гидроперекисей, лизофосфолипидов, остатков жирных кислот. Модифицируются и белки, участвующие в переносе липидов: апопротеин В 100, апо Е (ЛПНП) нарушается пептидная основа, последовательность остатков аминокислот. Высокая гипергликемия ведёт к гликолизации мембран, апопротеинов. Эти процессы провоцируют нарастанию повреждения с участием клеток.

Еще до воздействия атерогенных факторов интима сосудов может утолщаться и уплотняться у каждого, начиная со дня рождения. Эта адаптивная реакция развивается в ответ на давление крови, особенно его колебания, напряжение сдвига, изменения ламинарного тока крови на турбулентный. Чаще утолщение касается мест ветвления артерий, бифуркации. Именно в этих местах при наличии атерогенных факторов риска начинается аккумуляция ЛП, холестерина с формированием жировых полосок

первого типа повреждения (по сути предтечи последующего атеросклероза).

Повреждение эндотелия возможно не только при механических воздействиях (напряжение сдвига, колебания АД), но и под влиянием гиперхолестеринемии, гипергликемии, инфекционных начал, гормонов, даже возраста.

Модифицированные ЛП обладают провоспалительным, цитотоксическим действием, способностью стимулировать тромбогенные процессы, активность тромбоцитов. Под их влиянием на поверхности эндотелиальных клеток происходит экспрессия клеточных и межклеточных молекул адгезии (VCAM u ICAM). Выделяются хемоатрактанты, привлекающие моноциты и Т

лимфоциты (10:1; 50:1). После адгезии эти клетки проникают в субэндотелиальный слой. Моноциты трансформируются в макрофаги. Последние распознают и захватывают модифицированные ЛН с помощью рецепторов. Количество специализированных рецепторов по отношению к ЛПНП уменьшается обратно пропорционально количеству поступившего

7

холестерина. Однако макрофаги способны поглощать липиды и с помощью «рецепторов мусорщиков» (скевенджер рецепторы). Их активность остаётся постоянной. Поэтому макрофаги максимально нагружаются липидами, превращаются в пенистые клетки. Эта стадия жировых полосок являет собой 2 ой тип (стадию) повреждения. Небольшая часть моноцитов макрофагов остаётся функционально активной. Ими и эндотелием выделяется большая группа веществ класса цитокинов. Среди них следует отметить провоспалительные интерлейкины: ИЛ 1, ИЛ 6, фактор некроза опухолей альфа, колониестимулирующие факторы; факторы роста, интерферон. В дополнение к эндотелиальным клеткам моноциты макрофаги выделяют новые порции хемотаксических молекул, что усиливает привлечение различных лейкоцитов и тромбоцитов к интиме, где они оседают на эндотелии, подвергаются адгезии и проникают в субэндотелиальный матрикс. По сути дела развивается типичная воспалительная реакция с участием многочисленных цитокинов, клеток крови. Под влиянием различных факторов роста происходит миграция из медии гладкомышечных клеток. Они синтезируют различные компоненты внеклеточного матрикса: коллаген, протеогликаны, эластин, фибронектин. Макрофаги регулируют образование матричных металлопротеиназ. Окисленные (модифицированные) ЛПНП сами являются причиной воспаления; Т лимфоциты воспринимают их как чужеродные антигены (иммунная реакция), выделяют ИЛ 6, интерферон гамма. В ответ на сигналы Т лимфоцитов синтезируемые антитела В лимфоцитами могут оказывать защитное действие. При наличии большого количества факторов воспаления уместно упомянуть и о антивоспалительных механизмах. Противовоспалительная активность присуща ИЛ 4 и ИЛ 10. Они угнетают активность макрофагов в отношении синтеза ИЛ 1, ИЛ 6 и ФНО альфа, снижают выброс металлопротеаз, повышают устойчивость эндотелия сосудов к окисленным ЛПНП. В то же время липопротеины высокой плотности (ЛПВП) обладают противовоспалительными свойствами.

Процесс накопления холестерина (Х) и ЛПНП в интимном слое идет постепенно, с эпизодами обострения (чему способствует воспаление) и ремиссии. Обратное удаление атерогенных липидов возможно с помощью макрофагов и защитных ЛПВП. Этими путями холестерин переносится в кровь, достигает печени. Гепатоциты используют Х для синтеза желчных кислот или выводит

8