113. Травматические повреждения периферических нервных стволов и сплетений.Патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Синдром полного нарушения проводимости нерва – нарушение функции, двигательные и чувствительные расстройства, исчезновение рефлексов, вазомоторные нарушения.

(Синдром раздражения – боль.Синдром сдавления – симптомы раздражения)

При неполном перерыве нерваклинические проявления выпадения функции сочетаются с признаками ирритации. Кроме болей выявляется гиперпатия. При постукивании проксимальнее зоны повреждения боли иррадиируют в дистальном направлении. Крайним выражением раздражения являются каузалгические боли (особенно при ранении срединного и большеберцового нервов, богатых симпатическими волокнами), характеризуются как интенсивностью, так и тягостным жгучим оттенком. Эти мучительные ощущения усиливаются от любого (даже дистантного) раздражения, их удается несколько уменьшить, погружая конечность в холодную воду или обкладывая ее мокрыми тряпками (симптом «мокрой тряпки»). Кроме двигательных и чувствительных нарушений, повреждение нерва сопровождается вазомоторными, секреторными, трофическими, а также мышечно-тоническими нарушениями-контрактурами. Они возникают как за счет непосредственного поражения мышц, связок и костей, так и вследствие раздражения нерва, особенно если он богат симпатическими волокнами. В результате длительной противоболевой защитной позы возможны анталгические контрактуры.

Верхний паралич Дюшенна - Эрба возникает при поражении верхнего первичного ствола плечевого сплетения (Cv-Cvl). Он характеризуется выпадением функции мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, двух- и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются в наружных отделах плеча и предплечья.

Нижний паралич Дежерин - Клюмпке возникает при поражении нижнего первичного ствола плечевого сплетения и характеризуется параличом мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются в коже внутренних (ульнарных) отделов кисти и предплечья, возможна и гипестезия кожи всех пальцев.

Тотальный паралич или парез (в связи с поражением всего плечевого сплетения) выражается явлениями выпадения двигательных функций и чувствительности во всей руке.

Поражения поясничного и крестцового сплетений проявляются вялыми параличами стопы, голени и аддукторов бедра, болями и гипалгезией кожи ноги. Поражение корешковых нервов в полости крестца - синдром крестцовой елочки П. И. Эмдина - возникает вследствие воздействия новообразований или воспалительных процессов в области крестца. Проявляется интенсивными болями в крестце и промежности, явлениями раздражения и выпадения чувствительности, а также тазовыми расстройствами.

Лучевой нерв:Периферический парез разгибателей кисти и пальцев («свисающая кисть»), слабость разгибания I пальца, гипестезия на тыльной стороне предплечья, кисти, I-IIпальцев.Повреждение на уровне верхней трети плеча – выпадение разгибателей плеча, предплечья, кисти, расстройство чувствительности на тыле плеча, предплечья, кисти.

Срединный нерв: боль и парестезии в пальцах рук, геперестезияI-IIIпальцев; при длительном поражении – слабость отведения и противопоставления I пальца, атрофия мышц тенара («обезьянья кисть»).

Локтевой нерв:боль и парестезия в IV-V пальцах, гипестезия V пальца и локтевой поверхности IV пальца; при длительном поражении нерва- слабость отведения и приведения мизинца, слабость мышцы, приводящей большой палец кисти, атрофия мышц гипотенара и межкостных мышц (“когтистая кисть”).

Седалищный нерв:боль и парестезии в голени и стопе, болезненность при пальпации грушевидной мышцы, периферический парез стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов, потеря чувствительности на стопе и голени (“петушиная” походка)

Бедренный нерв: боль в области паховой складки, передней и внутр. поверхности бедра и голени; возможны периферический парез 4ехглавой мышцы бедра, утрата коленного рефлекса, потеря чувствительности на передней и внутр. поверхности бедра, внутр. поверхности голени и стопы.

Наружный кожный нерв бедра: жгучая боль и парестезии по передненаружной поверхности бедра, при длительном течении – гипестезия на этой зоне.

Большеберцовый нерв: паралич мышц сгибателей стопы и пальцев, ахиллов рефлекс утрачен, атрофия и атония мышц задней поверхности голени, больной не может ходить на цыпочках (“пяточная” стопа).

Малоберцовый нерв: периферический парез разгибателей стопы и пальцев, гипестезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I-IV пальцев («свисающая стопа»).

Диагностика

Осмотр, пальпация, электромиография.

Виды операций

1. Невролиз – выделение поврежденных нервов из рубцов или костных мозолей.

2. Шов нерва – первичный, отсроченный; эпиневральный и межпучковый.

После операции – ЛФК, электростимуляция, ноотропы, кортексин, витамины.