85. Классификация наследственных заболеваний нервно-мышечной системы. Дифференциальная диагностика миогенных и неврогенных форм.

Классификация:

1. первичные прогрессирующие мышечные дистрофии или миопатии

2. вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии или амиотрофии

3. наследственные миотонические синдромы

4. пароксизмальные миоплегии

5. миастенические генетические заболевания или болезнь синапса

1) Миопатии включают в себя группу болезней, которые проявляются мышечной слабостью и дистрофией мышц, нарастающими с течением времени. При заболеваниях этой группы происходит нарушение обмена веществ в мышечных клетках, что приводит к атрофии мышечных волокон.

При миопатиях могут поражаться мышцы конечностей, таза, бедер, плеч, туловища, в зависимости от конкретной разновидности болезни. Наиболее распространены:

• юношеская форма Эрба-Рота

• плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи–Дежерина

• псевдогипертрофическая форма Дюшенна

При миопатиях мышечная сила и тонус мышц снижаются симметрично. Часто развивается псевдогипертрофия – увеличение мышц за счет разрастания жировой и соединительной ткани. Инфекции, интоксикации, стрессы могут ускорить течение болезни.

Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии при активном течении могут приводить к инвалидизации и полному обездвиживанию.

2) При развитии этих заболеваний в первую очередь нарушается работа периферических нервов. Нарушается иннервация мышц, что приводит к возникновению мышечных дистрофий.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии включают четыре разновидности:

• младенческая (болезнь Верднига-Гоффмана)

• промежуточная (болезнь Дубовица)

• юношеская (болезнь Кюгельберга-Веландер)

• взрослая

Такая классификация основывается на времени появления первых признаков болезни. В зависимости от формы болезни она протекает более или менее агрессивно. В зависимости от этого люди, страдающие этой разновидностью генетических отклонений, доживают до 9-30 лет.

3) Для этой группы заболеваний характерны спазмы мышц в начале движения. В начале действия мышца сокращается и в течение 5-30 секунд не может расслабиться. После этого постепенное расслабление все-таки происходит и повторное движение делать уже немного легче. Но после отдыха все повторяется снова.

При этом заболевании спазм может задействовать мышцы лица, туловища, конечностей.

К наследственным миотониям относят:

• дистрофическую миотонию

• врожденную миотонию Томсена («синдром вялого ребенка»)

• атрофическую миотонию

• парамиотонию и другие болезни

Достаточно простым способом определить миотонию является симптом «кулака». При подозрении на миотонию врач просит быстро разжать кулак. Человек, страдающий этим генетическим заболеванием, не может сделать это быстро и без усилий. В качестве теста можно также предложить быстро разжать челюсти, встать со стула или открыть прищуренный глаз.

Люди, страдающие миотониями, часто имеют атлетическое сложение. Это связано с тем, что при этих заболеваниях определенные группы мышц гипертрофированы. Под воздействием холода и стрессовых ситуаций мышечный спазм обычно усиливается.

4) В этом случае характерной особенность болезни являются приступы мышечной слабости. Различают несколько форм пароксизмальных миоплегий:

• гипокалиемическую

• гиперкалиемическую

• нормокалиемическую

При этом заболевании в мышечных клетках нарушается поляризация мембран и изменяются электролитические свойства мышц.

В момент приступа обычно возникает резкая слабость мышц рук, ног или туловища. Иногда может появляться слабость глотки, гортани, дыхательных мышц, что может стать причиной летального исхода.

5) Миастения бывает как врождённой, так и приобретённой. Причиной врождённой миастении являются мутации в генах различных белков, отвечающих за построение и работу нервно-мышечных синапсов. В синапсах (в частности, в концевых пластинках нервно-мышечных синапсов) ацетилхолинэстеразаприсутствует в виде тетрамера изоформы T, присоединённого к коллагеноподобному белку, который кодируется отдельным геном COLQ. Мутация этого гена является одной из наиболее распространённых причин наследственной миастении (myasthenia gravis). Другой распространённой причиной миастении являются различные мутации субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина.

Существует несколько форм миастений:

1) генерализованная;

2) локальная:

а) глазная,

б) бульбарная,

в) скелетная.

Заболевание чаще начинается с глазных симптомов (опущение век, двоение). Особенностью является динамичность симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем чаще присоединяется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх). При этом на фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут присоединяться бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приёма пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С». После отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (появляется нарушение глотания, поперхивания, попадание жидкой пищи в нос).

Дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании:

• клинических проявлений

• данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ)

• электромиографии:

• игольчатая (признаки первичного мышечного поражения)

• стимуляционная (поражение передних рогов)

• молекулярно-генетического анализа

Для уточнения аллельной формы заболевания проводится биопсия мышц для определения дистрофина (при форме Дюшенна в скелетных мышцах дистрофин не выявляется; при форме Беккера дистрофин синтезируется, но в большинстве случаев его уровень снижен). При обследовании матерей - носителей патологического гена (биопсия ворсин хориона на 8-9 неделе) выявляют заболевание у мальчиков.

Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Кугельберга Веландера от фенотиповоподобной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба-Рота, являются фасцикуляция мышц туловища, конечностей, а также фибрилляции мышц языка, дрожание пальцев рук. Для первичной до­брокачественной мышечной дистрофии Беккера нехарактерны фасцикулярные, фибриллярные подергивания.