83. Миастения. Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика. Показания к хирургическому лечению.

Миастении – группа заболеваний нервной и мышечной систем, проявляющихся слабостью и повышенной утомляемостью различных групп мышц. При этом заболевании поражается двигательный аппарат в области мионеврального синапса. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи. Чаще возникает в молодом возрасте. Женщины болеют в 2 раза чаще чем мужчины.

Этиология и патогенез.

Заболевание аутоиммунное. Патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки антител против альфа- субъединицы никотиновых холинорецепторов. Поликлональные антитела затрудняют синаптическую передачу, что в итоге приводит к мышечной слабости. Аутоантитела вытесняют АХ в мионевральных соединениях, блокируют нервно-мышечную передачу. Заболевание чаще спорадическое, хотя и отмечаются семейные случаи. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы( боковой амниотрофический склероз), поли и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы.

Патоморфология.

При электронной микроскопии определяют уменшение размеров постсинаптической области и расширение синаптической щели. Иммуногистохимически выявляется фиксация АТ класса IgG и комплемента на постсинаптических мембранах(мышечных волокон). При гистологическом исследовании удаленного тимуса определяется гиперплазия или тимома.

Клиническая картина.

Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных мышц, иннервируемых бульбарными нервами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно или двустороннему птозу верхних век, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и употребления пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость глубоких рефлексов со снижением реакции при повторном нанесении ударов молоточком по сухожилию. При посторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, иногда общей физической нагрузке. Генерализованная форма миастении часто сопровождается дыхательными расстройствами.

Течение.

Прогрессирующее. Возможны миастенические эпизоды( короткие по вермени миастени

ческие расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния( стабильные проявления на протяжении значительного срока). Может наступать резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами(афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом может развиваться острая гипоксия головного мозга. Возможен летальный исход.

Диагноз.

На основании жалоб на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет прозериновая проба:резкое уменьшение симптомов через 30-60 минут после введения 1-2 мл 0,5% раствора прозерина подкожно. Типично изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха. Электромиографическое исследование регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции.

Лечение.

Направлено на коррекцию относительного дефицита АХ и подавление аутоиммунного процесса. Используют антихолинэстеразные вещества: прозерин, оксазил, калимин. Важен выбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести течения, сопутствующих заболеваний, реакции на препарат. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективен пиридостигмина бромид, при миастенической слабости скелетной мускулатуры – прозерин и оксазил. Назначают хлортд и оротат калия, верошпирон, эфедрин. В очень тяжелых случаях прозерин вводят парентерально. Но прием антихолинэстеразных средств может привести к холинергическому кризу. Тогда препарат отменяют и назначают атропин подкожно. В тяжелых случаях применяют реактиватор холинэстеразы- дипироксим.

При прогрессирующей и угрожающей жизни слабости дыхательной мускулатуры проводят интубацию, переводят на ИВЛ.

Основные методы патогенетического лечения – тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия.

Тимэктомия показана всем больным в возрасте до 60 лет, страдающих миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Абсолютно показана при опухолях. Противопоказания к тимэктомии - тяжёлые соматические заболевания, а также острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе) . Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном её течении, а также при локальной глазной форме миастении.Рентгенотерапия на область железы назначается при остатке ткани при тимэктомии.ю при глазной форме миастении, пр наличии противопоказаний к операции: больные пожилого возраста в тяжелом состоянии. При генерализованной миастении применяется иммуносупрессивная терапия.

84.Врожденная миотония. Этиология,патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика. Врожденная миотония (болезнь Лейдена–Томсена) впервые описана Лейденом в 1874 г. Томсен в 1876 г. обратил внимание на наследственную природу болезни на примере своей семьи (дети и многие родственники – 20 членов его семьи в 4 поколениях страдали миотонией).

Частота 0,3–0,7 на 100 000 населения.

Этиология.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность более высокая у лиц мужского пола.

Патогенез.

Имеют значение нарушения проницаемости клеточной мембраны, изменение ионного и медиаторного обмена (нарушения функциональной взаимосвязи в звене кальций– тропонин–актомиозин), повышенная чувствительность ткани к ацетилхолину и калию.

Патоморфология.

При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров II типа мышечных волокон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматической сети, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.

Клиника.

Впервые симптомы заболевания проявляются преимущественно в возрасте 8–15 лет. Ведущими признаками служат миотонические спазмы – затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы. Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит приведение его к кисти (от нескольких секунд до минуты) – «симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка, перетяжка – «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффузных гипертрофии различных мышц они напоминают профессиональных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.

Течение. 

Болезнь медленно прогрессирует. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.

Диагноз 

Строится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), данных глобальной электромиографии (миотоническая реакция).

Дифференцировать заболевание следует от других форм миотоний, иногда – от псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

Лечение.

Назначают дифенин (по 0,1–0,2 г 3 раза в день в течение 2–3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза в день в течение 2–3 нед), препараты кальция (внутривенно 10 % раствор хлорида кальция по 10 мл или глюконат кальция внутримышечно). Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно– и полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран. Целесообразны физиотерапия в виде гальванического воротника и трусов с кальцием, лечебная гимнастика.