78.Туберозный склероз Бурневиля-Прингла. Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

Эта патология относится к группе факоматозов – группа системных заболеваний, характеризующихся поражением кожных покровов, нервной системы и часто внутренних органов. Подобное сочетание симптомов обуславливается дисэмбриогенезом тканей эктодермального( НТ, кожа) и мезодермального(кровеносные сосуды, внутренние органы) происхождения. Клинически факоматозы проявляются нарушением пигментации кожных покровов, новообразованиями эпительной и соединительной ткани кожи, периферических нервов, ангиомами кожных сосудов, неврологическими нарушениями.

Туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Частота среди новорожденных 1 на 60 000. Встречается в виде семейных и спорадических случаев. Чаще болеют мужчины. Генетический дефект в генах TSC1 (9 хромосома) и TSC2 (16 хромосома). Чаще он развивается спонтанно.При дефектах в названных генах нарушается образование белков (туберина и гамартина), контролирующих рост и деление клеток. При недостатке этих белков развивается склонность к образованию множества доброкачественных опухолей во всех органах и тканях.

Патоморфология. Морфологическая основа заболевания – разрастание глиозных элементов мозга в виде узелков или бугорков белесовато-желтого цвета различной величины, плотных на ощупь, локализующихся в коре головного мозга, белом веществе, подкорковых ганлиях, мозжечке, стволе и желудочках мозга, спинном мозге. Гистологически в этих участках определяются атипичные гигантские клетки с большим количеством отростков и крупным ядром. Описанные новообразования имеют тенденцию к обызвествлению. Помимо этого наблюдаются разнообразные пороки развития и опухоли внутренних органов и участки пигментации на коже.

Определяется разрастание глиальных элементов по периферии сетчатки и на диске зрительного нерва.

Клиническая картина. Заболевание проявляется обычно на первом году жизни классической триадой симптомов: эпилептические припадки, поражение кожи и прогрессирующее слабоумие. К этим симптомам присоединяется гидроцефалия, признаки поражения пирамидной и экстрапирамидной систем. Эпилептические припадки с возрастом учащаются. Характер их полиморфный: развернутые судорожные приступы, малые припадки с так называемыми сааламовыми судорогами(кивательные движения головой вверх,вниз или в стороны, которые могут сопровождаться вскидыванием рук). На коже лица имеются опухолевидные разрастания( аденомы сальных желез Прингла), имеющие вид бабочки с папулами розового или красного цвета. Кроме этого наблюдаются кожные фибромы, папилломы, ангиэктазии, участки седых волос, пигментации, утолщения кожи(«шагреневая кожа»). Психические расстройства проявляются прогрессирующим снижением интеллекта, достигающим иногда степени идиотии. Опухоли внутренних органов клинически проявляются редко.

Диагностика. В анализах крови, мочи и цереброспинальной жидкости изменения отсутствуют. На краниограммах могут обнаруживаться отдельные характерные петрификаты, иногда признаки гидроцефалии. При ЭЭГ локальные или диффузные изменения. На глазном дне – очаги новообразований.

Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность жизни не превышает 20-25 лет. Смерть наступает в эпилептическом статусе, реже – от интеркурентных заболеваний или нарушения функций внутренних органов.

Лечение. Симптоматическое. Основное внимание следует уделять купированию эпилептических приступов. Назначают бензонал, дифенин, гексамидин, вальпроеву кислоту. При психическом возбуждении, эпилептическом статусе вводят нейролептики(аминазин), транквилизаторы: диазепам(седуксен). Лечение непрерывное. При симптомах внутричерепной гипертензии применяют дегидратирующие вещества, осмотические диуретики. При двигательных нарушениях назначают курсы антихолинэстеразных препаратов, улучшающих передачу возбуждения(прозерин, галантамин) в сочетании с препаратами, влияющими на метаболизм нервных клеток( вит В, ноотропил)

79. Болезнь Гентингтона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.(Поражение скорлупы и хвостатого ядра –> полосатого тела)

Хорея Гентингтона – наследственное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 35-50 лет, сочетанием прогрессирующих хореических гиперкинезов и психических расстройств( деменция). Иногда в литературе выделяют особую и крайне редкую психическую форму болезни Гентингтона, при которой на протяжении длительного времени преобладают только нарушения интеллектуально-мнестических функций при сохранении моторики и при отсутствии хореических гиперкинезов. Частота встречаемости 2-5 на 100000. Чаще болеют мужчины.

Этиология. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью( 80-85%). Возникает мутантный ген в 4 хромосоме.

Патогенез. Прогрессирующая гибель нервных клетое с выраженным снижением содержания нейромедиаторов ( гамма-аминомасляной кислоты, глутаматдекарбоксилазы, вещества P, энкефалинов) в базальных ганглиях. Выраженное снижение активности дыхательной цепи митохондрий в хвостатом ядре. В клетках черного вещества имеется повышение содержания железа, а в эритроцитах – магния. Не исключаются нарушения допаминового обмена. Считают, что в основе заболевания лежат грубые нарушения окислительного метаболизма.

Возникновение двигательных расстройств связано с блоком стрионигральных связей, что приводит к отсутствию контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества. В результате оно передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.

Патоморфология. Макроскопически обнаруживают атрофию мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.

Клиника. Заболевание проявляется в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено и больные совершают множество ненужных движений. Например, прии ходьбе они гримасничают, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе в начале болезни они могут подавлять гиперкинез сознательно. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 20 % случаев регистрируется атипичный акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей деменцией. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5 -10 лет с момента возникновения признаков. Более доброкачественное течение наблюдается при акинетико-ригидной форме заболевания.

Диагностика. Диагноз может вызывать затруднения только при акинетико-ригидной форме. Большое значение играет семейный анамнез, выявление других очагов поражений структур мозга

Характер течения заболевания, изменения в цереброспинальной жидкости и дпугие диагностические критерии. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. МРТ выявляет расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток. При КТ обнаруживают признаки атрофии коры головного мозга. Имеются указания на возможность ранней, доклинической диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфоцитов крови к рентгеновскому излучению. Дифференцировать хорею следует с хореическим синдромом, возникающим при опухолях головного мозга, сифилисом, энцефалитами, сосудистыми заболеваниями, старческой хореей атеросклеротического происхождения.

Лечение. Специфическое лечение отсутствует. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина: галоперидол по 1 мг 2 раза в сутки, с увеличением дозы каждые 3 -4 дня до достижения терапевтического эффекта. Дают хлорпромазин, резерпин в сочетании с транквилизаторами, допегитом.

80. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (Стерджа-Вебера). Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

В 1879 г. Sturge описал пациента, страдавшего гемипарезом и эпилептическими припадками, у которого на лице имелась ангиома. В 1922 г. Weber дополнил клиническую картину описанием обызвествлений на рентгенограммах у больных этим синдромом. В 1955 г. он же обозначил заболевание термином «энцефалотригеминальный ангиоматоз». Основными клиническим симптомами заболевания являются врожденные сосудистые пятна на лице и эпилептические припадки. Кроме того, могут наблюдаться гемипарезы, гемианопсия, гидрофтальм, глаукома, умственная отсталость. Синдром встречается с частотой 1 на 100 ООО рождений. Заболевание чаще носит спорадический характер, но имеются описания наследственных случаев с доминантным и рецессивным типами наследования и незначительной пенетрантностью.

Патоморфология.

Типичными морфологическими компонентами синдрома являются сосудистые пятна на лице и ангиоматоз оболочек мозга, представляющий собой сеть венул, располагающихся в мягкой оболочке конвекситальной поверхности мозга, чаще в заднетеменных или затылочных его отделах. Пятна и оболочечные ангиомы обычно располагаются на одной стороне. Как правило, в этих же участках отмечается атрофия и обызвествление коры мозга. В атрофированных участках коры отмечаются уменьшение количества нервных клеток, пролиферация фиброзной глии, отложение кальция.

Патогенез.

Согласно мнению большинства исследователей, синдром Стерджа - Вебера является врожденной мальформацией мезодермальных и эктодермальных элементов головной части эмбриона, возникшей под воздействием различных причин как экзогенных, так и генетически обусловленных. Довольно часто отмечается комбинация синдрома Стерджа - Вебера с другими формами факоматозов, а также абортивные, не полностью выраженные случаи болезни.

Клиника

Сосудистые пятна на лице носят врожденный характер. Они обычно располагаются на одной стороне лица, в надглазничной области. Распространенность пятен очень варьирует. Сосудистые пятна плоские, красного или вишнево-красного цвета, бледнеют при надавливании. Раннее развитие детей, рожденных с подобным пятном, в большинстве случаев нормальное. Однако уже в конце первого или в начале второго года жизни появляются эпилептические припадки. Они могут развиваться постепенно, начинаясь с одиночных или групповых судорог, но могут возникать и в виде эпилептического статуса, как правило, джексоновского типа. Судорожные подергивания развиваются в конечностях, контралатеральных по отношению к расположению пятен на лице. После каждого приступа могут наблюдаться преходящие гемипарезы, выраженность которых нарастает с течением времени. Нередко отмечается отставание в росте конечностей на пораженной стороне. Довольно часто уже в раннем детском возрасте развивается гемианопсия, нередко имеют место глаукома или гидроцефалия. С течением времени нарастает умственная отсталость. Рентгенологически можно обнаружить обызвествление в затылочных и теменных отделах мозга. При ПЭГ у большинства больных отмечаются атрофия вещества мозга, расширение субарахноидальных щелей на конвекситальной поверхности и расширение полостей желудочков мозга.

Диагноз

Синдрома Стерджа - Вебера не представляет трудностей. Наличие корковых обызвествлений можно выявить при рентгенографии. Характерные тени располагаются в виде двойных контуров, повторяющих извилины пораженных долей мозга. Компьютерная томография выявляет более обширные области обызвествления, чем это видно при обычной рентгенографии.

Лечение 

Носит симптоматический характер. Проводится регулярное и настойчивое лечение противосудорожными средствами. В некоторых случаях для ликвидации судорожных припадков прибегают к хирургическому лечению, удалению пораженных долей мозга.