Профилактика.

• Полноценное питание с ограничением употребления жирных и жареных блюд, увеличение приема свежих овощей, фруктов.

• Умеренные физические нагрузки: бег трусцой, плавание.

• Прогулки на свежем воздухе.

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

• Контроль артериального (кровяного) давления: при необходимости прием гипотензивных препаратов (снижающих артериальное давление).

• Контроль уровня сахара в крови: диета с ограничением сладких и мучных блюд, инсулинотерапия, прием препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови.

45. Неврозы и астенические состояния. Основные виды неврозов, их клиническая характеристика и принципы лечения.

Невротические состояния (неврозы) - группа функциональных принципиально обратимых нарушений нервной деятельнос­ти, возникающих под влиянием психотрав­мирующих факторов при недостаточной эф­фективности механизмов психологической защиты. Это психические расстройства, не сопровождающиеся галлюцинациями, бре­дом и снижением критического отношения к своему заболеванию. Если такие расстрой­ства развиваются в результате перенесенных органических поражений головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговой ин­сульт, нейроинфекция, интоксикация, эндо­кринные дисфункции и т.п.), то говорят не о неврозе, а о неврозоподобном состоянии.

Психотравмирующие раздражители име­ют различную информацию: об угрозе жиз­ни, здоровью или благополучию, о семей­ных или служебных неприятностях, потере близких и т.п. Психической травмой является и информация об угрозе человеку в будущем, которая порождает не­определенную ситуацию и требует принятия решения. Факторами развития невротиче­ского состояния могут быть события, веду­щие к возникиовению неразрешимого для данного человека конфликта: между долгом и желанием, влечением и ситуацией, борьба противоречивых чувств (любовь и ненависть и др.). Причиной развития невроза может быть также отсутствие информации, особен­но имеющей большое значение для данного лица (сведений о близких, родных или лю­бимых людях и т.д.). Нередко само ожидание неприятного события вызывает большую нервную напряженность, чем само событие.

Психотравмирующие раздражители мо­гут быть слуховыми (слово), зрительными (разрушающийся дом, пожар), письмен­ными (записка, знаки, образы) и др. Чтобы привести к развитию невроза, психоген­ный фактор должен быть либо чрезмерной силы, либо продолжительного действия. Сила воздействия на психику определяет­ся не физической интенсивностью сигна­ла, а значимостью информации для данно­го индивидуума. Невротические состояния могут возникать у лиц с любым типом нервной деятельности. Лица с сильным ти­пом нервной системы заболевают невроза­ми только под влиянием очень сильной или длительной психической травматизации. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у людей, отличающихся опреде­ленными личностными особенностями - повышенной возбудимостью, эмоциональ­ностью, склонностью к мнительности, де­монстративности и т.п. Способству­ют их возникновению слабость вегетатив­ной нервной системы, которая может быть конституционально обусловленной или является следствием различных соматиче­ских заболеваний, травм, интоксикаций.

Классификация

Существуют различные подходы к клас­сификации неврозов. С феноменологичес­кой точки зрения целесообразно вьделе ние 6 основных типов невротических рас­стройств:

1) фобическое тревожное;

2) обсессивно-компульсивное;

3) астеническое;

4) депрессивное;

5) истерическое;

6) соматоформное.

Фобическое тревожное расстройство

Проявляется тревогой и страхами. Тре­вога обычно носит генерализованный немотивированный ситуацией характер и не­редко сопровождается гипервентиляцией (вздохами) и другими вегетативными рас­стройствами. Пациенты жалуются на постоянное напряжение, нервозность, неспособность расслабиться, мышечные боли, сердцебиение, головокружение, диском­форт в эпигастральной области. У некото­рых больных тревога развивается пароксизмально в форме повторяющихся гипо­таламических кризов - панических атак. Страх представляет собой четко направ­ленную, «когнитивно переработанную» форму тревожного эффекта и выражается в различного рода фобиях, не представля­ющих реальной опасности (боязнь замкну­тых пространств - клаустрофобия, боязнь оказаться в ситуации, из которой будет трудно выбраться, например, в метро, пе­реполненном общественном транспорте - агорафобия, или быть в центре внимания с негативной оценкой со стороны другого человека - социофобия и т.п.). Характер­но, что пациент пытается избегать трево­жащих его ситуаций (ограничительное по­ведение), однако при попадании в такие ситуации испытывает выраженные психо­вегетативные реакции в виде сердцебиения, дрожи в теле, ощущения предобморока и т.п. Особым вариантом фобических тревожных расстройств является ипохондрический не­вроз с доминированием мыслей пациента о наличии у него тяжелого соматического заболевания (нозофобия), например рака, сифилиса и др. Для лечения тревоги при­меняется атаракс и др.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)

Характеризуется повторяюшимися не­контролируемыми нередко иррациональ­ными навязчивыми мыслями, ощущения­ми, образами (обсессиями) или навязчивы­ми действиями (компульсиями), носящи­ми характер ритуала. Образы чаще всего связаны со страхом заражения, загрязне­ния, желанием совершать действия в стро­го определенном порядке, потребностью постоянно перепроверять свои действия, опасением причинить вред себе или близ­ким, непреодолимым предчувствием на­двигающейся беды, «греховными» религи­озными или сексуальными мыслями и т.п. Навязчивые действия обычно возникают вторично, как реализация обсессий, чем облегчается внутреннее психоэмоциональ­ное напряжение. Поэтому компульсии час­то связаны с очищением (навязчивое мы­тье рук, чистка зубов), наведением идеаль­ного порядка («мания порядка»). Невроз навязчивых состояний часто возникает на фоне тревожно-мнительных изменений личности (стремление к максимально точ­ному выполнению заданий — что зачастую делает их выполнение невозможным; из­лишнее застревание на деталях, правилах, приказах, стремление выработать деталь­нейший план, за которым утрачивается ос­новная цель; гипертрофированная требо­вательность, излишний рационализм, ду­шевная скупость, неспособность выбро­сить ненужные предметы, вещи, скаред­ность и т.п.). Из-за постоянной умственной жвачки и навязчивых опасений пациенты становятся нерешительными, неуверенны­ми в правильности своих действий.

Клиническая картина.

Проявляется в не­произвольных, непреодолимо возникаю­щих, чуждых личности больного сомнени­ях, страхах, представлениях, мыслях, вос­поминаниях, стремлениях, влечениях, дви­жениях и действиях при сохранности кри­тического к ним отношения и попытках борьбы с ними.

Варианты навязчивых состояний:

1. Навязчивые сомнения (черты мнитель­ности, тревожности, неуверенности в себе со стремлением многократно проверять до изнеможения выполнение своих дей­ствий — закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок, правильно ли написан ад­рес на конверте, наклеена ли марка, вымы­та ли посуда и т.д.).

2. Навязчивые опасения (больные мучи­тельно боятся, смогут ли они совершить то или иное действие, когда это потребуется, — выступить перед публикой, вспомнить сло­ва роли или стихотворения, не покраснеть, уснуть, совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних и др.).

3. Навязчивые мысли (больной мучи­тельно вспоминает имена, фамилии, гео­графические названия, стихотворение и др.). Больные начинают бесконечно размышлять на те­мы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у чело­века вырастет еще одна рука, и т.п.).

4. Навязчивые страхи (фобии) встреча­ются очень часто. Это боязнь сердечного за­болевания (кардиофобия), боязнь заразить­ся венерической болезнью (сифилофобия), заболеть раком (канцерофобия), инфарктом (инфарктофобия), боязнь высоты и глуби­ны, открытого пространства, широких пло­щадей (агорофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь обратить на себя внима­ние, боязнь смерти (танатофобия).

5. Навязчивые действия (стремление считать без всякой необходимости попада­ющие в поле зрения предметы — окна, про­езжающие автомашины, прохожих на ули­це и т.д.). Навязчивые движения могут но­сить характер какого-либо произвольного акта, например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею, словно ему мешает ворот­ничок, гримасничает, подмигивает, пощел­кивает языком, поправляет волосы, распо­лагает предметы на столе в определенном порядке и т.д.

6. Навязчивые представления: чрезвы­чайно яркие навязчивые воспоминания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может избавиться, а также зрительные представления и др.), отражающие вызвав­шее их психотравмирующее воздействие.

7. Навязчивые воспоминания (больной, помимо его желания, вспоминает увиден­ные им предметы или детали какого-либо неприятного события).

Диагностика.

Обычно затруднений не вызывает. Однако следует выяснить, не яв­ляется ли симптомокомплекс акцентуаци­ей характера — психастенией, которая яв­ляется особыми чертами личности (форма психопатии) и проявляется неувереннос­тью в себе, постоянными сомнениями, тре­вожностью, мнительностью. Невроз навяз­чивых состояний возникает у лиц со слабо­стью или недостаточной подвижностью нервных процессов, тревожно-мнитель­ных, боязливых, повышенно совестливых. Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, напри­мер боязнь животных, некоторых насеко­мых, темноты, высоты и др. При объектив­ном обследовании больньх неврозом на­вязчивых состояний могут на­блюдаться оживление глубоких рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегета­тивные и вегетативно-сосудистые наруше­ния, гипергидроз кистей.

Лечение.

Рациональная психотерапия, вну­шение в гипнозе. Назначают большие дозы сибазона (диазепам). Рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептичесих средств: френолона, трифтазина.

Астеническое расстройство (неврастения)

Проявляется повышенной утомляемос­тью, снижением продуктивности, невоз­можностью сосредоточиться, частой сме­ной настроения, раздражительностью, слезливостью, подавленностью, невозмож­ностью радоваться (ангедония), которые обычно сопровождаются вегетативными нарушениями и расстройством сна.

Клиническая картина неврастении мно­гообразна. Самым частым симптомом яв­ляется диффузная головная боль, появляю­щаяся к концу дня. Часто возникает ощу­щение давления, как будто на голову наде­та тяжелая шапка («каска неврастеника»). Второй по частоте симптом — головокру­жение, однако при этом без ощущения вра­щения предметов. По словам больных, у них вращается все в голове. Ощущения эти появляются при волнении, физичес­ком напряжении, изменении метеорологи­ческих факторов и др. Третьи по частоте — симптомы нарушений функции сердеч­но-сосудистой системы: сердцебиение, чувство сжимания или покалывания в об­ласти сердца. Больные легко краснеют и бледнеют. Изменения сердечно-сосудис­той системы возникают при любом волне­нии и даже оживленном разговоре (появля­ется сердцебиение, учащается пульс, повы­шается АД). Нередки жалобы на плохой ап­петит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запоры, беспричинные поносы и другие диспепси­ческие явления. Важным симптомом не­врастении является поллакиурия (учащен­ные позывы на мочеиспускание), которая усиливается при волнениях и, наоборот, снижается или полностью проходит в со­стоянии покоя. Часто отмечается сниже­ние полового влечения. Характерно преж­девременное семяизвержение, что приво­дит к быстрому окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, не­удовлетворенности. Нарушения мочеполо­вой сферы обусловливают развитие ипо­хондрического синдрома.

Расстройство сна - один из основных симптомов неврастении: больной с трудом засыпает, часто просыпается, сон непро­должительный. После сна больной не чув­ствует себя отдохнувшим, ощущает разби­тость. В редких случаях бывает повышен­ная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью внимания процесс запо­минания затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти, хотя в действительности память при неврасте­нии страдает мало.

Важнейший симптом неврастении - снижение работоспособности. Обычно у больных быстро возникает чувство устало­сти, слабости, в связи с чем продуктив­ность труда падает. Характерно изменение трудового ритма: в первой половине дня больной малоработоспособен, но посте­пенно включается в работу и к вечеру чув­ствует себя вполне трудоспособным.

Повышенная раздражительность про­является вздрагиванием или даже вскри­киванием при любом неожиданном гром­ком звуке. Больные волнуются из-за каж­дого пустяка, напряженно переживают не­значительные события. У многих раздра­жительность сочетается со вспыльчивос­тью, вспышками гнева, возмущения. Как правило, больной может подавлять свою раздражительность. Настроение крайне неустойчиво.

При обследовании выявляются оживле­ние глубоких рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, резко выражен­ный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный ре­флекс, тахи­кардия. Выделяют две формы неврастении: гиперстеническую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая про­является классическими симптомами забо­левания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость; глубокие рефлексы могут быть снижены.

Диагностиказатруднений не вызывает. Диагноз базируется на основных симпто­мах. Однако неврастения может быть синд­ромом хронического инфекционного забо­левания (туберкулез, ревматизм, бруцеллез и др.), травмы черепа, интоксикации, по­этому, прежде чем поставить диагноз не­врастении, необходимо исключить органи­ческое заболевание головного мозга.

Лечение.

Вначале необходимо выяснить причину, вызвавшую невроз, и по возмож­ности ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить психическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Жела­тельны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия. Одновре­менно следует провести общеукрепляющее лечение. Пища должна быть богата витами­нами. Для усиления анаболических процес­сов назначают глицерофосфат кальция, пантокальцин, нередко в сочетании с пре­паратами железа, мышьяка, стрихнина. Эффективны индивидуально подобранныедозы брома и кофеина. При гиперстеничес­кой форме назначают транквилизаторы - элениум, эуноктин, радедорм, при гипостенической - триоксазин, сибазон (диазе­пам) в малых дозах, экстракт элеутерокок­ка, энцефабол, фенотропил, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с определенным часом отхода ко сну и подъема (например, в 23 и 7 часов). Рекомендуются тонизирую­щие средства: плоды китайского лимонни­ка, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция. При гипостенической форме назначают также сонапакс, меллерил, который в малых дозах оказывает сти­мулирующее и антидепрессивное действие, а с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Поэтому данный препарат можно применять как при гипо-, так и при гипер­стенической форме. Для лечения сердеч­но-сосудистых нарушений назначают пре­параты пустырника, брома, валерианы, на­стойку боярышника. Определенный тера­певтический эффект дает при неврастении метод аутогенной тренировки.

Депрессивное расстройство

Характеризуется тоскливым настроени­ем с чувством ущербности, одиночества, грусти. Эти ощущения подвержены суточ­ным и сезонным колебаниям, обычно со­провождаются тревогой, апатией, дисфори­ей, навязчивыми идеями, нарушением сна.

Истерическое расстройство

Проявляется демонстративными эмо­циональными реакциями (слезы смех, крик), судорожными гиперкинезами, пре­ходящими параличами, потерей чувстви­тельности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В меха­низме развития истерического невротиче­ского расстройства лежит «бегство в бо­лезнь», «условная приятность или жела­тельность» болезненного симптома.

Клиническая картина.

Характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Истерия мо­жет симулировать почти все заболевания и всегда возникает под влиянием психиче­ского переживания. Так как признак «ус­ловной приятности или желательности» болезненного симптома является специ­фическим для истерии, то отсюда стано­вится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных ус­ловиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки.

Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятны­ми переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Вначале появля­ются неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, чувство недостатка воздуха, подкатывание комка к горлу («ис­терический комок») и возникают как реак­ция на душевные волнения. Больной пада­ет, появляются судороги чаще тонического характера, но они могут быть конически­ми или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного красне­ет или бледнеет, но не синюшное или баг­рово-синюшное, как при эпилепсии. Глаза закрыты, при попытке посторонних их от­крыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному при­падку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может бьггь прикус губы или щеки). Сознание сохра­нено, хотя бы частично. Больной о при­падке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Значительно чаше припадки оказываются менее выраженными, и боль­ной садится или ложится, начинает пла­кать или смеяться, производя ряд беспоря­дочных движений конечностями (в основ­ном руками). Жесты могут бьпь театраль­ными с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, по­падающиеся под руку. Больные могут не­которое время оставаться неподвижными.

Расстройства чувствительности. Одно из частых видов истерического невроза яв­ляются расстройства чувствительности — анестезии, гипестезии, гиперестезии и исте­рические боли. Области распространим чувствительных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипестезия строго по средней линия тела, реже — пара- и моногипестезия. Изредка бывают истерические боли — от легких до тяжелых.

Расстройства функции органов чувств проявляются нарушениями зрения и наблюдается концентрическое сужение полей зрения (обычно двустороннее), истерическая слепота на один или оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зрительных восприятий (сохранена реакция зрачков на свет, такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации). Истериче­ская слепота обычно скоропреходящая. Часто встречается истерическая глухота, как правило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения. К ним относятся ис­терическая афония (утрата звучности голо­са), мутизм (полное молчание), заикание, истерическое скан­дирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произно­сить как слова, так и звуки. Иногда они произносят только нечленораздельные зву­ки, однако кашель у них оказывается звуч­ным. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева и ко­жи в области трахеи. Больные, как прави­ло, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истериче­ский мутизм может сразу прекратиться, но переходит в истерическую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоя­тельно. Отличительной особенностью его является то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не на­блюдается судорожных сопутствующих со­кращений лицевой мускулатуры или содру­жественных движений.

Двигательные нарушения. Обычно про­являются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами. Чаще наблюдается истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, ниж­няя параплегия, однако возможны парали­чи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии возникают не параличи в буквальном смысле слова, а не­возможность произвольного совершения движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при исте­рии поражают суставы конечностей, но мо­гут быть в позвоночнике, мышцах шеи (ис­терическая кривошея) и лица (спазм мышц глаза). Двигательные расстройства могут проявляться психогенной невозможностью стоять и ходить. При этом в положении ле­жа и мышечная сила, и объем движений со­хранны. Истерические гиперкинезы много­образны: дрожание всего тела или отдель­ных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, исте­рические параличи, контрактуры, гиперки­незы во время сна исчезают.

Расстройство функции внутренних орга­нов. У больных может отсутствовать аппе­тит, наблюдаются расстройство глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжа, зево­та, кашель, истерическая судорога диаф­рагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холод­ность, неустойчивость деятельности сер­дечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца, исте­рическая стенокардия, псевдоинфаркт и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающего­ся свистящими, шипящими и другими зву­ками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения. В основе болез­ни лежит истерический характер: эгоцент­ризм, постоянное стремление быть в цент­ре внимания, играть ведущую роль, повы­шенная эмотивность (повышенная эмоциональная реактивность), изменчивость на­строения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличени­ям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, теат­ральностью, инфантильностью, в нем от­сутствуют простота и естественность. Со­здается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика.

Диагноз ставится на осно­вании клинических проявлений, характер­ных для истерии, если при этом не имеется симптомов органического поражения нервной системы. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и пе_­риостальных рефлексов, тремор пальцеввытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, на­блюдается демонстративное усиление дви­гательных рефлексов, нарочитое вздраги­вание всего тела.

Лечение.

Применяют психотерапию во всех ее разновидностях, проводят общеукепляющее лечение. Если больной возбу­дим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при нарушениях сна — снотворные средства. Весьма эф­фективным является ципралекс. Не следу­ет фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных ме­тодов лечения является рациональная тру­дотерапия.