40. Вторичные гнойные менингиты. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника. Основные принципы диагностики. Лечение.

Этиология и патогенез. Основные возбу­дители у новорожденных и детей — стреп­тококки группы В или D, Escherichiacoli, Listeriamonocitogenes, Haemophilusinfluenzae; у взрослых — пневмококки, стафилококки и др. Факторами риска являются иммуно­дефицитные состояния, черепно-мозговая травма, оперативные вмешательства на го­лове и шее. Микроорганизмы могут прони­кать непосредственно в нервную систему через раневое или операционное отверстие (контактно). В большинстве случаев вход­ными воротами является слизистая обо­лочка зева и носоглотки. Генерализация инфекции происходит гематогенным, лим­фогенным или периневральным путем.

Патоморфология. Мозговые оболочки преимущественно на выпуклой поверхности больших полушарий гиперемированы, отечны, мутны. Субарахноидальное пространство заполнено гнойным экссудатом. В мозговом веществе на фоне отека периваскулярно располагаются инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов.

Клиническия картина. Инкубационный период — от 2 до 12 сут. Затем в течение 1—3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой (до 40— 40,5˚С), озноб, интенсивная головная боль, которая постепенно усиливается и сопро­вождается тошнотой и рвотой. Патогномоничные признаки менингита развиваются через 12—24 ч. Выражены боль и ригид­ность мышц шеи. Появляются симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия и об­щая гиперестезия. Иногда отмечаются страбизм (косоглазие), птоз, неравномерность зрачков, изменения психики. В ряде случаев боль­ной возбудим, беспокоен, сон нарушен, он отказывается от еды и питья. Иногда пси­хические расстройства более грубые: спу­танность сознания, галлюцинации и резкая гиперактивность или развиваются сопор, кома.

При септицемии и вовлечении в про­цесс не только оболочек мозга, но и вещес­тва ЦНС, ее корешков, появляются рас­стройства функции черепных нервов, гид­роцефалия, паре­зы конечностей, афазии, зрительная агно­зия и др. Такие симптомы могут развиться в любой стадии заболевания, даже после видимого выздоровления.

Диагностика. Типичные клинические признаки, наличие менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов, как правило, позволяют неврологу предположить у пациента гнойный менингит. Чтобы подтвердить гнойный менингит необходимо произвести люмбальную пункцию, в ходе которой выявляется повышенное давление ликвора, его помутнение или опалесцирующая окраска. Последующее исследование цереброспинальной жидкости определяет увеличенное содержание белка и клеточных элементов (в основном за счет нейтрофилов). Выявление возбудителя производится в ходе микроскопии мазков цереброспинальной жидкости и при ее посеве на питательные среды.

С диагностической целью производят также анализ крови и отделяемого элементов кожной сыпи. При предположении о вторичном характере гнойного менингита проводятся дополнительные обследования, направленные на поиск первичного инфекционного очага: консультация отоларинголога, пульмонолога, терапевта; рентгенография околоносовых пазух, отоскопия, рентгенография легких.

Дифференцировать гнойный менингит необходимо от вирусного менингита, субарахноидального кровоизлияния, явлений менингизма при других инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, лептоспирозе, тяжелых формах гриппа и др.).

Лечение.

Общие фразы:

Все имеющие гнойный менингит пациенты подлежат лечению в условиях стационара. Таким больным должна быть неотложно проведена люмбальная пункция и бактериоскопическое исследование ликвора. Сразу же после установления этиологии менингита пациенту назначается антибиотикотерапия. В большинстве случаев она представляет собой сочетание ампициллина с препаратами цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом, цефтазидимом). При гнойном менингите неустановленной этиологии стартовая терапия заключается во внутримышечном введении аминогликозидов (канамицина, гентамицина) или их комбинации с ампициллином. Тяжело протекающий гнойный менингит может потребовать внутривенного или интратекального введения антибиотиков.

С целью уменьшения гидроцефалии и отека мозга при гнойном менингите назначают дегидратационную терапию (фуросемид, маннитол). Патогенетическое лечение гнойного менингита также включает применение глюкокортикостероидных препаратов (дексаметазона, преднизолона), дозы которых зависят от тяжести заболевания. Наряду с этим производится необходимая симптоматическая терапия. При нарушениях сна назначаются транквилизаторы; для купирования психомоторного возбуждения и судорог — литические смеси (хлорпромазин, дифенгидрамин, тримеперидина), диазепам, вальпроевая кислота; при гиповолемии и развитии инфекционно-токсического шока проводится инфузионная терапия.

В восстановительном периоде после перенесенной острой фазы гнойного менингита рекомендован прием ноотропных и нейропротекторных препаратов, витаминотерапия и общеукрепляющее лечение. Лечение пациентов, имеющих вторичный гнойный менингит, должно включать ликвидацию первичного септического очага, в том числе и путем хирургического вмешательства (санирующая операция при среднем отите, фронтотомия, этмоидотомия, сфенотомия, удаление внутримозгового абсцесса и т. п.).

Лечение более конкретно:

В большинстве случаев больного следует госпитализиро­вать. Назначают специфическую и симпто­матическую терапию. Антибиотики начинают немедленно после люмбальной пункции и забора мате­риала для бактериологического исследова­ния и определения чувствительности микрофлоры.

Детям назначают ампициллин по 300—400 мг/кг/сут. и цефалоспорин III поко­ления (цефатаксим 200 мг/кг/сут. каждые 4—6 часов или цефтриаксон по 100 мг/кг/сут. каждые 12—24 часа). Курс лечения — 2—3 нед.

Взрослым сочетают пенициллин G(бензилпенициллина натриевая соль) 18— 24 млн ЕД/сут. каждые 4—6 часов или ампи­циллина 12—18 г/сут. каждые 4-6 часов или цефтриаксона 4 г/сут. каждые 12 часов. Курс лечения — 10 дней.

При менингитах колибациллярной эти­ологии назначают морфоциклин, левомицетина гемисукцинат (хлорамфеникол), канамицин. При инфицировании сине­гнойной палочкой применяют полимиксин-М. В случаях инфлюэнц-менингита препаратом выбора является левомицетина гемисукцинат (хлорамфеникол). При ста­филококковых менингитах эндолюмбаль­но вводят цепорин (цефалоридин), олеандомицин.

Известна высокая эффективность суль­фаниламидов пролонгированного дей­ствия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Эти препараты назначают внутрь по схеме: в 1-е сутки по 2 г 2 раза, в последующие дни — по 2 г 1 раз в сут. Однако они могут применяться только при отсутствии нарушений созна­ния и рвоты.

Внутримышечное введение пеницилли­на при молниеносных и тяжелых формах гнойных менингитов должно быть допол­нено внутривенными введениями анти­биотиков. Внутримышечные введения не­эффективны в острой стадии инфекцион­но-токсического шока, при низком АД и замедлении кровотока. В этих случаях не­обходимы внутривенные вливания анти­биотика для создания условий максималь­ной его диффузии в пораженные ткани.

Старт-терапией гнойного менингита неустановленной этиологии является внут­римышечное введение антибиотиков груп­пы аминогликозидов (канамицин, гента­мицин) в дозе от 2 до 4 мг/кг или в суточ­ной дозе 0,5 мг/кг либо ампициллина в со­четании с канамицином. Показано приме­нение пенициллина вместе с антибиотиками-синергистами бактерицидного дей­ствия (гентамицин и канамицин).

Если больной беспокоен или наблюда­ется бессонница, следует назначить тран­квилизаторы. При головной боли приме­няют анальгетики. Сибазон, реланиум сле­дует использовать для предупреждения су­дорог, которые при менингитах редко на­блюдаются у взрослых, но часто встречают­ся у детей.

Применение кортикостероидов показа­но при тяжелых формах менингита в дозе 0,5-1 мг/кг. Важно следить за адекватным водным балансом, функциями кишечника и мочевого пузыря, предотвращать образо­вание пролежней. Гипонатриемия может предрасполагать как к судорогам, так и к снижению реакции на лечение.

В тех случаях, когда гнойный менингит развивается вследствие перехода процесса из близлежащего гнойного очага, необхо­димо хирургическое вмешательство.

Лечение последствий гнойного менин­гита предусматривает устранение судорог, восстановительные мероприятия и хирур­гическое вмешательство при гидроцефа­лии, субдуральных гематомах. Повышен­ное внутричерепное давление наблюдается почти во всех случаях гнойного менингита. Оно представляет собой ранний симптом и уменьшается при адекватной терапии. Важный фактор снижения внутричерепно­го давления - обеспечение проходимости дыхательньх путей. Необходимы правиль­ное положение больного и частое отсасы­вание слизи и мокроты из дыхательных пу­тей у находящихся в тяжелом состоянии. Трахеостомию не следует откладывать в на­дежде на то, что антимикробная терапия уменьшит дыхательные расстройства. Мониторирование газов крови дает раннюю информацию о кислородном голодании, что обеспечивает необходимое лечение. Больным, находящимся в состоянии глубо­кой комы, надо вставлять назогастральный зонд.

При гиповолемии необходимо капель­ное внутривенное введение изотонических глюкозосолевых растворов (хлорид натрия, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера).

Для коррекции КОС, с целью борьбы с аци­дозом внутривенно вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (до 800 мл). С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, свя­зывающие токсины, циркулирующие в кро­ви. Гемодез подогревают до 35°С и вводят 300-500 мл со скоростью 40-80 капель в 1 мин (на одно введение 250-500 мл), реополиглюкин — до 1000 мл. Такую инфузи­онно-дезинтоксикационную терапию не­обходимо проводить в сочетании с форси­рованием диуреза. Следует вводить не ме­нее 3 г хлорида калия в сут. (в капельницу добавляют 100 мл 3% раствора хлорида ка­лия, 400 мл 10% раствора глюкозы и 15 ЕД инсулина).

Для купирования судорог и психомо­торного возбуждения применяют внутри­венное введение седуксена (4—6 мл 0,5% раствора), внутримышечное введение ли­тических смесей (2 мл 2,5% раствора ами­назина, 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола) до 3-4 раз в сут.

При инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой не­достаточности проводят внутривенное вливание жидкостей (смесь изотоническо­го раствора хлорида натрия с 10% раство­ром глюкозы, полиглюкин, плазма крови). В первую порцию жидкости (500-1000 мл) добавляют 125-500 мг гидрокортизона, или 30-50 мг преднизолона, или 5-10 мг кортина, а также 500-1000 мг аскорбино­вой кислоты, кордиамин, строфантин.

После того как минует острая фаза ме­нингита, показаны поливитамины, расса­сывающие (лидаза), ноотропные, нейропротекторные препараты, включая кортексин, глиатилин и др. Такое лечение назначают и при наличии астенического синдрома.