32.Полиомиелит. Этиология, патоморфология,патогенез,классификация,клиника,диагностика,лечение,профилактика.

Полиомиелит (детский паралич, болезнь Гейне-Медина) - острое инфекционное

заболевание, вызванное вирусом, обладающим тропностью к двигательным

нейронам передних рогов спинного мозга и ствола мозга (ядра черепных нервов) , деструкция которых приводит к параличу мышц и их атрофии.

Этиология.Здоровые носители и абортивные случаи – основныераспространители заболевания, но можнозаразиться и от больного в паралитическойстадии. Основные пути передачи инфекции-личные контакты и фекальное загрязнениепиши. Этим объясняется сезонностьс максимальной заболеваемостью позднимлетом и ранней осенью. Инкубационныйпериод 7- 14 дней, но может длиться до 5 нед.

Выделено триштамма вируса: типы I , II и III . Вирус можетбыть выделен из слизистой оболочкиносоглотки больных в острой стадии, здоровыхвирусоносителей, выздоравливающих, а также из испражнений. У человека

наиболее распространенный путь заражения- через пищеварительный тракт. Вирусдостигает нервной системы по вегетативнымволокнам.Возможно распространение его черезкровь и лимфатическую систему. Местомвнедрения вируса может быть глотка, особенно ложе миндалин после тонзиллэктомии.

Патоморфология. Спинной мозг гиперемирован, отечен, мягок, в сером веществе

- мелкие участки геморрагий. Сущность воспалительных измененийсостоит в образовании периваскулярныхмуфт, преимущественно из лимфоцитов.

Восстановление характеризуется возвращениемк норме тех ганглиозных клеток,

которые были не очень грубо повреждены. Другие клетки исчезают полностью.

Клиника:4 типареакции на вирус полиомиелита:

1) развитиеиммунитета при отсутствии симптомов заболевания (субклиническая или неявнаяинфекция); 2) симптомы в стадиивирусемии, носящие характер общей умеренной инфекции без вовлечения в процесснервной системы ( абортивные случаи ) ;

3) наличие у многих больных (до 75 % в период эпидемии) лихорадки, головной боли,недомогания ; могут быть менингеальныеявления, плеоцитоз в ликворе.

Параличинеразвиваются 4) развитие параличей(в редких случаях) .

При субклинической форме симптомыотсутствуют. При абортивной форме проявлениянеотличимы от любой общей инфекции.

Серологические тесты положительны, можно выделить вирус. У остальных пациентов (не субклин. Или абортивное течение) выделяют две стадии

клинической картины: препаралитическуюи паралитическую.

Препаралитическая стадия. В течениеэтой стадии различают две фазы. В первой

фазе наблюдаются лихорадка, недомогание, головная боль, сонливость или бессонница,потливость, гиперемия глотки, желудочно-кишечные нарушения (анорексия, рвота,диарея). Эта фаза «малой болезни»длится1 -2 дня . Иногда вслед за ней наступаетвременное улучшение со снижением температурына 48 ч или болезнь переходит вовторую фазу - <<большую болезнь», при которойголовная боль более выражена и сопровождаетсяболями в спине, конечностях,

повышенной утомляемостью мышц. Симптомынапоминают другие формы вирусныхменингитов. При отсутствии параличейбольной выздоравливает. В цереброспинальнойжидкости давление повышено, плеоцитоз(50-250 в 1 мкл) ,повышены лимфоциты.Умеренно повышается уровеньбелков и глобулинов. Содержание глюкозыв норме. В течение 2-й недели уровень белкав ликворе повышается. Препаралитическаястадия длится 1 -2 нед.

Паралитическая стадия. Спинальная форма.

Развитию паралича предшествуют выраженныефасцикуляции. Отмечаются боли

в конечностях, повышенная чувствительностьмышц к давлению. Параличи могутбыть распространенными или локализованными. В тяжелых случаях невозможны движения, за исключением очень слабых(в шее, туловище, конечностях) . В менее тяжелыхслучаях привлекают внимание асимметричностьпараличей: мышцы могут бытьсильно поражены на одной стороне телаи сохранены на другой. Обычно параличи достигают максимума в течение первых 24 ч,

реже болезнь прогрессирует. При «восходящем» варианте параличи от ног распространяются вверх и угрожают жизни из-за присоединения расстройства дыхания. Есть и нисходящие варианты развития параличей.

Тест для выявления дыхательных парезов – громкий счет на одном дыхании. Если больной не способен досчитать до 12- 15 , имеется выраженная дыхательная недостаточность и следует измерить форсированный объем дыхания для выяснения необходимости вспомогательного дыхания.

Улучшение обычно начинается к концу 1 -й недели с момента развития параличей. Отмечается утрата или снижение глубоких и кожных рефлексов.

Нарушений чувствительности нет, редко расстраивается функция сфинктеров тазовых органов.

Стволовая форма (полиоэнцефалит). Наблюдаются параличи мимических мышц, языка, глотки, гортани и реже – глазодвигательных мышц. Возможны головокружение, нистагм. Возможно вовлечения жизненно важных центров (дыхательного , сердечно-сосудистого ) .

Диагностика:анамнез (контакт с больным,жалобы),серологические пробы,посев фекалий .

Лечение. При подозрении на полиомиелитнеобходимо немедленно создать больному полный покой, так как физическая активностьв препаралитической стадии повышаетриск развития тяжелых параличей.При наличии параличей лечебная тактиказависит от их распространенности на дыхательныеи бульбарные мышцы. При лечениибольных без дыхательных нарушенийпоказано внутримышечное введение рибонуклеазы, а также сыворотки реконвалесцентов.

В острой стадии дают достаточноеколичество жидкости . Люмбальная пункция

необходима для диагностических целей, а также может уменьшить головную боль

и боли в спине. Анальrетики и седативныепрепараты (диазепам) используются для облегченияболи и уменьшения беспокойства.

Единственно допустимая форма активности- легкие пассивные движения. Антибиотикиназначают только для профилактикипневмонии у больных с дыхательными расстройствами. Иммуноглобулины бесполезны, так как вирус после соединения с нервнойтканью недостижим для антител. Лечение после развития параличей подразделяетсяна этапы.

В острой стадии при болях и повышеннойчувствительности мышц(3-4 нед.) важно недопустить растяжения пораженных мышц и контрактуры антагонистов, что может потребоватьболее длительного лечения. Больнойдолжен лежать в мягкой постели, конечности должны находиться в таком положении,

чтобы парализованные мышцыбылирасслаблены (а не растянуты).

В стадии выздоровления при продолжающемсянаращивании мышечной силы

(6 мес. - 2 года) важны физические упражнения, которые больной выполняет с постороннейпомощью, в ванне или в аппаратахс поддержкой лямками и ремнями.

При угрозе дыхательной недостаточностииногда в течение недель и даже месяцевнеобходима ИВЛ. При бульбарном параличе основнаяопасность - попадание жидкости и секретав гортань, засасывание их при вдохе. Трудности

кормления больных усугубляютсядисфагией . Важно правильное положениебольного (на боку), причем каждые несколькочасов его следует поворачивать на

другой бок; ножной конец кровати поднимают. Эту позу можно менять для

ухода или других целей, но ненадолго. Секретудаляют отсосом . Через 24 ч голоданияследует кормить больного через назогастральный зонд.