29.Синдромы поражения затылочной доли гм.

Этот отдел полушарий головного мозгацеликом связан со зрительными функциями . На внутренней поверхности затылочнойдоли, в зоне шпорной борозды и по ее берегам - в клинеи язычной борозде заканчиваются проводники зрительного анализатора.

Разрушение проекционной зоны анализатора влечет за собой появление одноименной гемианопсии. Более легкие степени поражения вызывают не полную гемианопсию, а лишь расстройства восприятия на отдельные цвета -гемихроматопсию.Гемиопические расстройства могут быть частичными.При поражении cuneus выпадают нижние квадранты в полях зрения , а очаги в gyrus

lingualis обусловливают верхнюю квадрантную гемианопсию. При корковых (затылочных) поражениях обычно сохраняются центральные поля зрения, что отличает их от поражений зрительных путей .

Поражения наружных поверхностей к зрительной агнозии, к неузнаваниюпредметов по их зрительным образам.

Очаги на стыке затылочной доли с теменнойвызывают алексию(непонимание

письменной речи) и акалькулию(нарушениесчета).Раздражение внутренней поверхности затылочной доли влечет за собой возникновениепростых зрительных ощущений (фотомы)- вспышки света, зигзаги, цветные

искры и др. Более сложные зрительныеощущения (типа кинематографических картин) появляются при раздражении наружныхповерхностей затылочных долей.

Метаморфопсия - искаженное восприятие формывидимых предметов (контуры их кажутсяизломанными, искривленными , они представляютсяслишком маленькими –микропсияили , наоборот, слишком большими - макропсия) .

Возникновение этого явления зависит от нарушения совместной работызрительного и вестибулярно-пространственногоанализаторов.

30.Учение о локализации функций в коре гм

Старые представления - теории о локализации функций: - концепция локализационизма – Галь – мозг как система центров - концепция эквипотенции – Лешли – мозг как масса,единство клеток Динамическая локализация по А.В.Кэмпбеллу: Первичные поля- производят специфический анализ импульсов определённой модальности -  в постцентральной извилине, обонятельного и слухово­го в височной доле, зрительного в затылочной- поля, которые не могут обеспечить интегративную функцию восприятия, они лишь реагируют на определенные раздражения одной модаль­ности и не отвечают на раздражение другой. В первичных проекционных полях самыми развитыми являются нейроны IV афферентного слоя. Вторичные поля – взаимодействие различных анализаторных зон – вокруг первичных - они непосредственно не связаны со специфическими проводящими путями. Во вторичных корковых полях преобладают нейроны второго и третьего слоев коры; здесь имеется большое количество мультисенсорных нейронов,формируются сложные сенсорные образы. Вторичные проекционные поля вместе с первичными составляют цен­тральную часть анализатора, или его ядро. Взаимодействие нейронов этих зон носит сложный, неоднозначный характер, и в условиях нормальной дея­тельности мозга оно основывается на последовательном изменении возбу­дительных и тормозных процессов в соответствии с характером конечного результата. Это и обеспечивает динамические свойства локализации.

Третичные поля – сложные виды психической деятельности - это ассоциативные зоны, которые раз­мещены в местах перекрывания отдельных анализаторов. Различают две основных ассоциативных зоны: в лобной доле перед прецентральной изви­линой и на границе между вторичными проекционными полями теменной, затылочной и височной долей.Большинство отдельных зон мозга полифункциональны(но есть и жёсткие - зоны Брока и Вернике).Мозг работает по принципу интеграции - полифункциональные зоны включаются не постоянно,а заменяются другими при взаимодействии – гибкость мышления.Для оптимальной работы необходимо участие большинства зон.

Теория функциональных блоков мозга Каждая отдельно взятая психическая функция обеспечивается согласованной работой всех трёх блоков, при нормальном развитии. Первый функциональный блок - энергетический – напряжённость и устойчивость внимания,тонусмозга,уровеньбодроствования– РФ,ядра таламуса Второй функциональный блок - приём,обработка и хранение информации – вторичные и третичные поля зрения,слуха,чувствительности Третий функциональный блок – цели, планирование, контроль произвольной деятельности – в основном лобная доля.

Нейропластичность — это свойство человеческого мозга, заключающееся в возможности изменяться под действием опыта, а также восстанавливать утраченные связи после повреждения или в качестве ответа на внешние воздействия. При поражении возможна активация функционально гомологичных структур противоположного полушария или структур,изначально не связанных с данными конкретными функциями ( сенсорное замещение).

Поля Бродмана — отделы коры больших полушарий головного мозга, отличающиеся по своей цитоархитектонике (строению на клеточном уровне). Выделяется 52 цитоархитектонических поля Бродмана. Моторное представительство-лобная доля Передняя центральная ивилина,задние отделы верхней и средней лобных извилины(4 и 6 поля )- произвольные движения.Нижняя 1/3 передней центральной извилины –мимика,жевание,язык, мягкое нёбо,гортань.Задние отделы средней лобной извилины – взор,отклонение головы и глаз в противоположную сторону. Общая чувствительность – теменная доля.Задняя центральная извилина (поля 1,2,3, верхняя теменная долька – 7) – поверхностная и глубокая чувствительность.Нижняя теменная долька – стереогноз(узнавание предметов на ощупь). Зрение – затылочная доля – шпорная борозда,язычная извилина – поля 17,18 Слух – височная доля – средняя часть верхней височной извилины и извилины Гешля – поля 52,42,41.Рядом – вестибулярный анализатор. Все центры двусторонние, иннервация перекрёстная или двусторонняя.

Динамическая локализация функций полушарий Левое – операции с последовательностями, перечислениями, анализ,логика, речь Правое – пространственная ориентация, целостное восприятие,воображение. 31.Клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, патоморфология, клиника,диагностика,лечение,профилактика.

Эпидемиология: Вызывается фильтрующимся нейротропным вирусом клещевого энцефалита.Вирус хорошо сохраняетсяпри низких температурах и легко разрушается при нагревании. Передатчиками вируса и резервуаром его

в природе являются иксодовые клещи (lxodespersulcatus).Сезонность-весенне-летний период. Вирус попадает в организм человека двумя путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит при употреблении сырого молока, молочных продуктов, приготовленных из молока зараженных коров и коз.При обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гематогенно и по периневральным пространствам.

Инкубационный период при укусе клеща длится 8-20 дней, при алиментарном способе заражения -4-7 дней. Длительность инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а также от реактивности организма.

Патоморфология.Гиперемия и отек, инфильтраты из монополинуклеарных клеток, мезодермальная и глиозная реакции . Дегенеративные изменения нейронов локализуются преимущественно в переднихрогах шейных сегментов спинногомозга, ядрах продолговатого мозга, мостамозга, коре большого мозга. Характерныдеструктивные васкулиты с некротическимиочажками и точечными геморрагиями. Самые тяжелые, необратимые поражения возникаютв клетках передних рогов шейных сегментовспинного мозга.

Клиника:Начало острое, с подъема температуры до 39-40и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты . Ломящиеболи в пояснице, икрах, мышечные и корешковыеболи . Редко удается выявитьпродромальный период, во время которогобольные жалуются на недомогание , общуюслабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечаютсягиперемия кожных покровов, инъекция склер, возможны желудочно-кишечныерасстройства (жидкий стул , боли

в животе ) , реже боль в горле. Самая высокаятемпература отмечается на 2-е сутки заболеванияи может оставаться высокой ещев течение 5-8 дней . Однако в большинствеслучаев температурная кривая носит двугорбыйхарактер, с интервалом 2-5 сут. между первым и вторым подъемом , с последующимбыстрым снижением и длительнымсубфебрилитетом. Второй подъемтемпературы соответствует проникновениювирусов в нервную систему и развитиюневрологических симптомов . С первых дней выражены общемозговые симптомы (головнаяболь, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания различнойглубины вплоть до комы , менингеальные симптомы . У многих больных отмечаются выраженные психические расстройства - бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессия .

В соответствии с преобладанием и выраженностью симптомов выделяют

следующие клинические формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую , менингеальную , менингоэнцефалитическую, энцефалитическую, стертую , полирадикулоневритическую.

Полиоэнцефаломиелитическая (полиомиелитическая) форма клещевого энцефалита – чаще. У таких пациентовна 3-4-й день болезни развиваютсявялые парезы или параличи мышц шеи,плечевого пояса, проксимальных отделовверхних конечностей. Развивается типичная картина «свисающей головы»( Больной не может удерживать голову в разогнутом положении из-за вялого паралича). Часто вялым параличам сопутствуют бульбарные нарушения из-за поражения ядер черепных нервов в стволе мозга. Иногда наблюдается восходящий паралич Ландрис распространением слабости с нижних наверхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортании дыхательный центр .

Менингеальная форма- острого серозногоменингита с выраженными общемозговымии менингеальными симптомами. В ликворе-характерное повышение давления (до500 мм вод.ст. ) , смешанный лимфоцитарно- нейтрофильныйплеоцитоз (до 300 клетокв 1 мкл).

Энцефалитическая формахарактеризуетсясочетанием общемозговых и очаговыхсимптомов. В зависимости от преимущественнойлокализации патологического процессавозникают бульбарные, понтинные,мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы . Возможнынарушения сознания, часты эпилептическиеприпадки .

Стертая формахарактеризуется развитиемобщеинфекционных симптомов без

симптомов органического поражения нервнойсистемы. У части таких больных возможнопоявление менингеальных симптомов.Ликвор чаще без изменений. Стертая формаклещевого энцефалита симулирует легкоеинтеркуррентное(дополнительное заболевание, развивающееся на фоне основной болезни и отягощающее ее течение) заболевание с катаральнымиявлениями и общим недомоганием .

Полирадикулоневритическая формапротекаетс признаками поражения корешкови нервов.

Для клещевого энцефалита характерноналичие хронических протекающих с нарастанием симптоматики форм заболевания. Среди такихвариантов энцефалита изредка встречаетсякожевниковская эпилепсия. Клиническаякартина ее характеризуется постояннымимиоклоническими подергиваниями в определенныхгруппах мышц; на этом фоне периодическивозникают развернутые эпилептическиеприпадки с клонико-тоническимисудорогами и потерей сознания. Кожевниковская эпилепсия может сочетатьсяс другими очаговыми симптомами клещевогоэнцефалита (вялые парезы мышц верхнихконечностей и шеи) . Течение кожевниковскойэпилепсии может быть прогрессирующим, ремиттирующими стабильным (без выраженной прогредиентности). Основные деструктивные изменения вIII-IV слоях двигательной зонкоры большого мозга.

Прогредиентное течение может иметьполиомиелитическая форма клещевого энцефалита. Клиническая картинаэтого варианта напоминает боковойамиотрофический склероз.

Симптомы болезни нарастаютв течение 7 – 10дней. Затем очаговыесимптомы начинают ослабевать, постепенноисчезают общемозговые и менингеальныесимптомы. Применингеальной форме выздоровление наступает через 2-3 нед. без последствий. Может оставаться в течение нескольких месяцев астенический

сиyдром. При полиомиелитической форме полного выздоровления ,не бывает, сохраняются атрофические парезы и параличи . При энцефалитической форме нарушенные функции восстанавливаются медленно.Период восстановления может протекать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Наиболее тяжелое течение наблюдается при менингоэнцефалитической форме с бурным началом, быстро наступаюшим коматозным состоянием и летальным исходом. Сейчас преобладают менингеальные и стертые формы с благоприятным исходом.

Диагностика: анамнестическиеданные: пребывание в эндемическом очаге ,профессия больного , заболевание в весенне-летний период, укус клеща. Точная диагностика заболевания возможна с помощью РСК, РН и РТГА. Выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости. РСК дает положительный результат со 2-й недели болезни, РН - с 8-9-й недели. Важно также обнаружение нарастания титра противовирусных антител на 3-4-й неделе заболевания . Иммунитет после перенесенного клещевого энцефалита стойкий, вируснейтрализующие антитела выявляются в крови в течение многих лет. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В цереброспинальной жидкости – увеличение белка до 1 г/л , лимфоцитарныйплеоцитоз.

Следует обратить внимание на локализацию процесса, которая при энцефалите соответствует шейным сегментам спинного мозга , а при полиомиелите - поясничным сегментам (вирус размножается в кишечнике) с соответствующей локализацией парезов . При клещевом энцефалите отсутствует типичная для

полиомиелита «мозаичность» клинической симптоматики .

Лечение. Этиотропного лечения нет. В первые дни болезни вводят противоклещевой у-глобулин или сыворотку переболевших клещевым энцефалитом, специфический иммуноглобулин IV, иммунорегулирующий белок интерферона-а, противовирусный препарат рибавирин. Назначают детоксикационнуютерапию, средства, поддерживающиеводно-электролитный баланс, при необходимости- дегидратацию и другие симптоматическиепрепараты.

Профилактика: Мероприятия по борьбе с клещами , иммунизация населения, уничтожение грызунов в эндемических очагах, применяется специальная одежда для предупреждения укусов клещей. Иммунизация проводится троекратно с последующей ревакцинацией через 4-12 мес.