18. Синдром повышения внутричерепного давления.

Внутричерепная гипертензия возникает при увеличении суммарного объемв расположенных в полости черепа тканей (отек мозга, венозный застой, скопление избыточного количества ЦСЖ, новообразование, абсцесс мозга), а также при патологической недостаточности либо уменьшении объема относительно замкнутой полости мозгового черепа (краниостеноз, вдавленный перелом костей свода черепа).

Патогенез

Стадия компенсации – гипертензия компенсируется за счет уменьшения в полост черепа крови и ЦСЖ. Кровь из сосудов полости черепа перемещается в резервные сосудистые пространства, а ЦСЖ уменьшается за счет повышения реабсорбции.

Истощение – декомпенсация внутричерепной гипертензии. Снижение перфузионного давления в сосудах. Если перфузионное давление меньше 50 мм.рт.ст., механизм саморегуляции АД в мозговых сосудах истощается, развивается недостаточность артериального кровотока в мозге.

Симптомы - головная боль - тошнота, рвота (ранняя при опухолях задней черепной ямки) - стойкая икота - сонливость, угнетение сознания - двоение (поражение VI ЧН) - застойные диски зрительных нервов - преходящие эпизоды нарушения зрения - увеличение систолического АД, брадикардия (до50 уд./мин), урежение дыхания (триада Кушинга) При острой ВЧД наиболее надежным диагностическим признаком является угнетение сознания основные причины:  - объемные поражения - гидроцефалия - инсульты - менингиты, энцефалиты - нарушения водно-электролитного баланса (гипонатриемия) - ЧМТ - эклампсия - острая гипертоническая энцефалопатия - гипоксическая энцефалопатия - метаболические нарушения другие причины: - застойная сердечная недостаточность - хронические обструктиваные заболевания легких - гиперкапния - нарушение оттока по яремным венам - перикардиальный выпот - заболевания с увеличеним белка в СМЖ (опухоли, с. Гийена-Барре) - комбинации причин (например, застойная сердечная недостаточность + последствия ЧМТ ) опасности:  - сдавление вещества мозга с диффузной ишемией - вклинение: - в большое затылочное отверстие - под мозговой серп - транстенториальное: 1/латеральное (динамика):расширение зрачка --> смещение глазного яблока кнаружи, гемиплегия на другой стороне --> признаки двусторонней дисфункции ствола - расширение зрачков, двусторонний с.Бабинского, центральная нейрогенная гипервентиляция, двусторонняя децеребрационная поза ---> отсутствие феномена кукольных глаз, р-ции глазных яблок на ледяную воду в ушах, атактическое дыхание-->летальный исход 2/центральное: нарушение диэнцефальной области (сонливость, изменения поведения), иногда нарушения дыхания (частые глубокие вздохи, рвота, дыхание Чейн-Стокса, сужение зрачка (с сохранением р-ции на свет), ограничение движений глаз кверху, плавающие движения, двусторонее оживление сухожильных р-сов, с.Бабинского, повышение тонуса мышц, иногда контралатеральная гемиплегия ---> стволовые с-мы при объемных образованиях задней черепной ямки ранние признаки связаны со сдавлением ствола: - средний мозг - парез взора вверх, нарушение зрачковых р-ций - мост - нарушение горизонтальных движений глаз -миндалин мозжечка - менингизм, глубокое угнетение сознания, остановка дыхания предупреждение при острых повреждениях головного мозга  1/восстановление проходимости дыхательных путей, достаточная оксигенация, предупреждение и лечение легочных осложнений 2/приподнятое изголовье на 15-30 град 3/ограничение жидкости до 1,5л/сут 4/не вводить р-ры с обилием свободной воды (5%глюкозу и т.п.) 5/поддержка электролитного баланса и КЩР 6/своевременное купирование артериальной гипертензии, гипертермии, эпи-припадков, психомоторного возбуждения 7/избегать сосудорасширяющих средств (антагонистов кальция, нитроглицерина, амиодарона, гидралазина, аминазина, резерпина, дибазола, дроперидола) 8/перед интубацией трахеи, туалетом бронхов - в/в до 50 мг лидокаина (или 1мг/кг тиопентала) с 1мл 0,1% атропина снижение ВЧД  1/введение осмотических диуретиков - маннитол (0,25-1г/кг в/в капельно 10-20 мин далее каждые 6 час (начало действия через 10-20мин, по окончании - эффект отдачи с усилением отека мозга, целесообразен лишь при явных признаках вклинения) - глицерол 0,5-1,0 г/кг внутрь с фруктовым соком или 250мл 10% р-ра в/в 1-2 ч, затем через каждые 6 час 24-48 час (начало действия через 12 час, без эффекта отдачи). Осмолярность крови поддерживать на уровне 300-310 мОсм/л побочные эффекты: Из-за увеличения ОЦК возможны: - усиление сердечной недостаточности и отек легких, а после стимуляции диуреза - дегидратация и гипокалиемия маннитол : - увеличивает деформируемость эритроцитов - повышает оксигенацию тканей - уменьшает вязкость крови (особенно - реоглюман) 2/петлевые диуретики (фуросемид, лазикс) 20-40мг в/в или в/м 3 раза в день (возможна комбинация с осмотическими диуретиками, альбумином), профилактическое назначение бесполезно при менее острых случаях - диакарб 250-500 внутрь 2-4 раза в день 3/кортикостероиды дексаметазон 8-12 мг в/в, повторно через каждые 6 час по 4мг в/в или в/м (в тяжелых случаях - до 100мг/сут).Действие через 12 часов эффективны при вазогенном отеке и при опухолях (при ЧМТ, кровоизлиянии в мозг, цитотоксическом отеке, при ишемии, гипоксии -неэффективны) 4/интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции (снижение ВЧД через 15-30мин, продолжать гипервентиляцию несколько часов, Ра СО2 до 25-30 мм.рт.ст. особая осторожность при ишемии мозга, менингите, тяжелой ЧМТ 5/барбитуратовая кома и церебральная гипотермия (в отделении интенсивной терапии) при острой гидроцефалии (при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии) - пункция желудочков.