4 курс / Оториноларингология / lor_otvety_novye

Н.П. Симановский – первый организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа. Первый в мир ввел в обязательный курс преподавания отоларингологии студентам в Санкт-Петербургской военно – медицинской академии В.И. Воячек - Основные труды — по физиологии, патологии и методике

исследования внутреннего уха, морской и воздушной болезням, глухонемоте, порокам речи.

Предложил ряд новых операций, медицинских инструментов, методов хирургической техники: безмолотковые операции на височной кости; «щадящие» методы оперирования при заболеваниях уха, горла и носа с микроинструментарием; оригинальный метод удаления гортани при раке, новый вариант радикальной операции среднего уха; мобилизация носовой перегородки и др.

Создал крупную школу оториноларингологов.

М.Ф. Цытович - выдающийся русский рино-ляринго-отиатр. В течение двух десятилетий Ц. упорно и с успехом разрабатывает миндаликэвую проблему и вопросы физиологии верхних дыхательных путей. Сочетание качеств крупного клинициста с широкой лабораторной техникой позволило Ц. не только выдвинуть, но и разрешить ряд проблем теоретического характера. Особенно много сделано школой Ц. по вопросу о значении для организма верхнего отрезка дыхательных путей, миндаликового аппарата, по вопросу о лимфатичзской системе этого отдела.

Л.Е. Комендантов - Заведующий ЛОР кафедрой РОСТГМУ.

20. История Ростовской Кафедры отоларингологии

История кафедры отоларингологии РостГМУ берет свое начало в г. Саратов, где профессор Симановский Николай Петрович на собственные деньги основал кафедру отоларингологии, и после этого переехал в СанктПетербург. Затем, в 1923 году, профессор Комендантов Леонид Ефимович перевез часть кафедры в город Ростов-на-Дону и основал там собственную кафедру отоларингологии. Основным вектором деятельности кафедры в тот период времени стало изучение физиологии носа. Таким образом, днем рождения кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета является 18 декабря 1923 года. Одновременно с этим, в том же 1923 году силами сотрудников кафедры была запущена в тираж газета «Вестник риноларингоотиатрии».

История кафедры отоларингологии РостГМУ. В 1930 году должность заведующего кафедрой отоларингологии занял профессор Зимонд Давид Иосифович. При нем была открыта первая на юге России ЛОР-клиника. В 1951 году основным курсом деятельности кафедры стало хирургическое лечение онкологических заболеваний верхних дыхательных путей. Также профессором Зимонд Давидом Иосифовичем был написан труд, посвященный хирургии верхних дыхательных путей в двух томах.

История кафедры отоларингологии РостГМУ. В 1953 году профессор Зимонд Давид Иосифович перебирается в Москву, и на его должность приходит

профессор Ханамиров Александр Рубеновичвыпускник Ростовского государственного медицинского университета.

История кафедры отоларингологии РостГМУ. В 1978 году, после выхода профессора Ханамирова на пенсию-должность заведующего кафедрой заняла его ученицаПомухина Алла Николаевна. Под ее руководством изменился курс деятельности кафедры и сформировался преподавательский состав, часть которого до сих пор преподает на кафедре.

В 1994 году, сразу после возвращения из командировки из Йеменской Республики, должность заведующего кафедрой занял профессор Волков Александр Григорьевич, которую он занимает и по сей день.

21. Роль и место отоларингологии среди других клинических дисциплин

Заболевания носа, верхних дыхательных путей и смежных с этими органами областей головы и шеи и их лечение. Отоларингология – раздел медицины, занимающийся лечением и профилактикой заболеваний органов слуха, заболеваний носа, верхних дыхательных путей и смежных с этими органами областей головы и шеи. Важность этой отрасли медицины очевидна, ведь с помощью слуха мы воспринимаем окружающий мир, а верхние дыхательные пути принимают на себя «первый удар» и являются мощной защитой для наших легких, выполняющих жизненно важную функцию дыхания. Кроме того, система придаточных пазух носа играет большую роль в формировании звука при разговоре.

ЛОР-органы находятся в близком соседстве с головным мозгом, сообщаются с ним сосудами и нервными волокнами, а их заболевания и травмы чреваты осложнениями на центральную нервную систему. Поэтому и подход к лечению заболеваний уха, горла и носа, а также различные манипуляции и вмешательства требуют высокой квалификации специалистов и современной медицинской техники.

22. Патогенная флора и принципы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР органов.

Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (M. catarrhalis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S.pyogenes). Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Специфической терапии против вирусных инфекций верхних отделов дыхательных путей не имеется.

В основе антибактериальной терапии в оториноларингологии лежит эмпирический выбор. Однако при этом надо помнить, что эмпирическая

терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях. При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В настоящее время сформулированы классические принципы антибактериальной терапии:

·главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;

·антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

·выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью должен сочетаться с наименьшей стоимостью лечения. К основным критериям, лежащим в основе выбора антибактериальных препаратов у детей, относят активность воспаления, тяжесть течения болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их

чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика.

Используются такие антибиотики,как:

Амоксициллин, Эритромицин, Спирамицин, Ампициллин,

РАЗДЕЛ 2-А // Заболевания уха

1. Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слухо­вой проход.

^ Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным сус­тавом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидно­му отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон над-хряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка и противозавитка, ладьи. козелка, противокозелка, глубокой вырезки между козелком и противокозелком. Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Она лишена хря­ща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слу­ховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

^ Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного пере­пончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отдел составляет 2/3 длины слухового прохода. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход снизу граничит с околоушной слюнной железой и этим определяется возможность перехода воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу и наоборот. Примерно в середине костного отдела располагается самая узкая часть наружного слухового прохода - перешеек (isthmus). Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фронтальной плоскостях, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки он выпрямляется оттягиванием кзади и кверху ушной раковины вместе с наружной частью слухового прохода. У детей при осмотре ушную раковину оттягивают кзади и вниз.

Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1-2 мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) железы.

^ Стенки наружного слухового прохода:

Передняя отграничивает височно-нижнечелюстной сустав от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жеватель­ные движения резко болезненны. Может наблюдаться травма передней стен­ки при падении на подбородок.

Верхняя отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, по­этому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

Задняя стенка, являясь передней стенкой сосцевидного отростка, не­редко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки про­ходит лицевой нерв.

Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от на­ружного уха.

Кровоснабжение: Система наружней сонной артерии: из a. auricularis posterior u a. temporalis superficialis. Эти же сосуды, а

также a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaries interna), обеспечивающая кровью более глубокие отделы и барабанную перепонку. Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы.

Венозный отток - кпереди в v. facialis posterior и кзади в v. auricularis posterior.

Лимфа кпереди от козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее в глубокие шейные лимфатические узлы

Иннервация тройничный нерв (n. auriculotemporalis - ветвь n. mandibularis) и шейного сплетения, а также ушной ветвью блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi).

Двигательная иннервация рудиментарных мышц ушной раковины, функциональная роль которых ничтожна,

обеспечивается задним ушным нервом - веточкой лицевого нерва.

2. Клиническая анатомия барабанной полости и барабанной перепонки

^ Барабанная перепонка

Разделяет наружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупрозрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытянутый сверху вниз. Вертикальный размер барабанной перепонки примерно 10 мм, ширина - 8-9 мм, толщина 0,1 мм. У детей размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослых, однако она имеет более округлую форму и значительно толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки.Лежит под углом 30гр.

Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90% ее площади, обозначают как натянутую ее часть (pars tensa), а небольшой участок,

расположенный в области ривиниевой вырезки(чушуя височной кости), носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны (pars flacida, s. membrana Shrapnelli).

Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального), внутреннего -

эпителиального, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Радиальными волокнами прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внутренним и средним слоями. Нижний конец

рукоятки молоточка образует воронкообразное углубление - пупок (umbo). Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый

снаружи короткий отросток (processus brevis), от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя складки, При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различают ряд опознавательных пунктов:

•рукоятку;

•короткий отросток;

•переднюю и заднюю складки;

•пупок;

•световой конус, образующийся в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки.

Различают передне-верхний, задне-верхний, Передне-нижний и задне-нижний квадранты. Световой - в передненижнем квадранте.

Кровоснабжение: барабанной перепонки идет со стороны наружного уха из a. Auricularis profunda (от a. maxillaris) и со стороны среднего уха из a. tympanica. Сосуды барабанной перепонки расположены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутренней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной перепонки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабанной перепонки анастомозируют

между собой. Вены наружной поверхности барабанной перепонки впадают в наружную яремную вену, вены внутренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, поперечный синус и в вены твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки идет от ушной ветви блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi), а также барабанной ветви языкоглоточного нерва и n. auriculotemporal.

^ Барабанная полость

Напоминает неправильную четырехгранную призму объемом около 1 см 3 , с наибольшим верхненижним размером

(высота) и наименьшим - между наружной и внутренней стенками (глубина).

^ Стенки барабанной полости:

Верхняя стенка, или крыша барабанной полости представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабан-нута полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке имеются дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

^ Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости граничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость, этим объясняется возможность ранения луковицы вены при оперативном

вмешательстве.

^Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия.

.Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых - тимпанальное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над которым открывается

полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani).

^Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход, сообщающий надбарабаннос пространство с постоянной клеткой сосцевидного отростка - пещерой. Ниже этого хода имеется выступ - пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца. На наружной поверхности пирамидальною отростка располагается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

^Наружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода. Барабанную полость условно делят на три отдела:

1.Верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки.Пространство прусакашейка молоточка и ненатянутая часть

2.Средний - наибольший по размерам (mesotympanum), соответст­вует расположению натянутой части барабанной перепонки.

3.Нижний (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

^ Медиальная (внутренняя, лабиринтная, промонториальная) - разделяет среднее и внутреннее ухо.В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного

завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение (plexus tympanicus). В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов)

нерв (n. tympanicus - ветвь n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra vestibuli), Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra

Cochleae),затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.

Непосредственно над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала.

В барабанной полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы:

1 – Молоточек

2 – Наковальня

3 – Стремя

2 внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающие барабанную перепонку. Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени

Кровоснабжение происходит из системы наружной и внутренней сонной артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся a. stylomastoidea - ветвь a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - ветвь a. maxillaris. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток осуществляется главным образом в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфоотток из барабанной полости идет в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация слизистой оболочки барабанной полости идет за счет главным образом барабанного нерва (n. tympanicus), происходящего из системы n. glossopharyngeus, анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

3. Физиология слухопроведения.

Звукопроведение(доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату улитки) осуществляется при участии ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых

косточек, жидкостей внутреннего уха, мембраны окна улитки, а также рейсснеровой, базилярной и покровной мембран

Основной путь доставки звуков к рецептору - воздушный. Звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышенного давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковальни - кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны происходит по перилимфе лестницы преддверия, через геликотрему передается на барабанную лестницу и в конечном счете вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. Колебания перилимфы через преддверную мембрану Рейсснера передаются на эндолимфу и базилярную мембрану, на которой находится спиральный орган с чувствительными волосковыми клетками. Распространение звуковой волны в перилимфе возможно благодаря

наличию эластичной мембраны окна улитки, а в эндолимфе - вследствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающегося с эндолимфатическим пространством лабиринта через эндолимфатический проток.

2.Костно-тканевой, когда звуковые колебания попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Различают инерционный и компрессионный типы костного проведения. При воздействии низких звуков череп колеблется как целое, и благодаря инерции цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта относительно стремени, что вызывает смещение столба жидкости в улитке и возбуждение спирального органа. Это инерционный тип костного проведения звуков. Компрессионный тип имеет место при передаче высоких звуков, когда энергия звуковой волны вызывает периодическое сжатие волной капсулы лабиринта, что приводит к выпячиванию мембраны окна улитки и в меньшей степени основания стремени. Так же как и воздушная проводимость, инерционный путь передачи звуковых волн нуждается в нормальной подвижности мембран обоих окон. При компрессионном типе костной проводимости достаточно подвижности одной из мембран.

Ушная раковина играет роль своеобразного коллектора, направляющего высокочастотные звуковые колебания во вход в наружный слуховой проход.

Наружный слуховой проход является проводником звуковых волн к барабанной перепонке. Ширина и форма наружного слухового прохода не играют особой роли при звукопроведении.

4. Строение слуховой трубы, ее четыре функции и способы их исследования

Обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Она состоит из двух отделов – короткого костного и более длинного перепончато – хрящевого, где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочки. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место – перешеек. Барабанное отверстие слуховой трубы расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы лежит на 1 – 2 см., ниже барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного отверстия устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани – Трубная миндалина. Труба раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышцы –

напрягающей небную занавеску и поднимающей мягкое небо. Слизистая выстлана мерцательным эпителием. Движение ресничек направлено в сторону глоточного отверстия и это обеспечивает защитную функцию. 4 основные функции:

Открытие и закрытие глоточного устья происходит рефлекторно при жевании, глотании и разговоре. При сокращении мышцы, поднимающей нёбо, хрящевой крючок разворачивается вверх и кнаружи, устье открывается. При сокращении мышцы, напрягающей нёбо, хрящевой крючок опускается вниз и вовнутрь, что приводит к закрытию устья. Благодаря открытию и закрытию глоточного устья осуществляются вентиляционная и эквипрессорная функции слуховой трубы, — способность пропускать воздух и выравнивать давление в среднем ухе в ответ на колебания внешнего давления.

Защитную дренажную функцию трубы обеспечивает слизистая оболочка и реснитчатый эпителий, которые отвечают за транспорт слизи в сторону носоглотки.

Защитная акустическая функция заключается в способности мышц,

напрягающих барабанную перепонку и мягкое нёбо, рефлекторно сокращаться и закрывать глоточное устье в ответ на громкий звук; что предохраняет структуры уха от акустической травмы.

Акустическая, или резонаторная, функция подразумевает участие слуховой трубы в механизме звукопроведения.

Состояние слуховой трубы исследуется с помощью различных методов. Они делятся на субъективные и объективные.

К субъективным методам относятся:

-Отоскопия.

-Проба с простым глотанием. Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает "треска" в ушах.

-Проба Тойнби (глотание при зажатых ноздрях). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается "треск" в ушах.