Терапия

Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Зібрати скарги і анамнез у хворих з легеневою гіпертензією, «легеневим серцем», дихальним (респіраторним) дистрес-синдромом дорослих, «позалегеневою» дихальною недостатністю.

2. Провести огляд хворого. Пропальпувати передсерцеву ділянку. 3. Визначити межі серця, судинного пучка, легенів, серця, печінки.

162

2.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основи семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас.-М.: РГМУ, 1997.-224с.

3.ВасиленкоВ.Х. Введениевклиникувнутреннихболезней.-М.: Медицина, 1985.

163

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при обстеженні хворих з легеневою гіпертензією, «легеневим серцем», дихальним

(респіраторним) дистрес-синдромом дорослих, «позалегеневою»

дихальною недостатністю:

більше 2,5 мм, загострені, не розширені зубці Р), ознаки гіпертрофії правого шлуночка (RV1 > 7 мм; RV1/SV1>1.0; RV1 + RV5 > 10.5мм; час внутрішнього відхилення правого шлуночка в V1 0,03-0.05с.; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса; депресія сегменту ST з перехідом в негативний Т в V1 –V2).

2. ЕХОКГ виявляє гіпертрофію міокарду правого шлуночка, ознаки легеневої гіпертензії (підвищення тиску в системі легеневої артерії більше 30/15 мм рт.ст.).

3. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшення правого передсердя і шлуночка, розширення конуса і стовбура легеневої артерії.

164

Методика оцінки результатів додаткових досліджень в діагностиці «легеневого серця».

1.ЕКГ виявляє гіпертрофію правого передсердя ( високоамплітудні, звичайно більше 2,5 мм, загострені, не розширені зубці Р), ознаки гіпертрофії правого шлуночка (RV1 > 7 мм; RV1/SV1>1.0; RV1 + RV5 > 10.5мм; час внутрішнього

відхилення правого шлуночка в V1 0,03-0.05с.; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса; депресія сегменту ST з перехідом в негативний Т в V1 –V2). ua

2.ЕХОКГ виявляє гіпертрофію міокарду правого шлуночка, ознаки легеневої гіпертензії (підвищення тиску в системі легеневої артерії.більше

30/15 мм рт.ст.).

3.Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшення правого передсердя і шлуночка, розширення конуса і стовбура легеневої артерії.

1.ЕКГ виявляє ознаки перевантаження правого передсердя.(високоамплітудні, звичайно більше 2,5 мм, загострені, не розширені зубці Р), виражене відхилення електричної осі серця управо.

2.ЕХОКГ виявляє ознаки легеневої гіпертензії (підвищення тиску в системі легеневої артерії більше 30/15 мм рт.ст.).

3.Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє ознаки підвищення тиску в легеневій.артерії, розширення її конуса, посилення легеневого малюнка, інтерстиціальний, альвеолярний набряк легенів.

4.Артеріальна гіпоксемія РаО2 меньш 50 мм рт.ст. і гіперкапнія.edudsmu

cardiologyСитуаційні задачі.

Задача 1.

Хворий А., 54 роки, скаржиться на задишку експіраторного характеру при підйомі на 2-й поверх, кашель з мізерною мокротою (переважно вранці), слабкість, швидку стомлюваність. Кашель турбує з 15-річного віку.

Об'єктивно: зниженого живлення, помірний ціаноз шкіряних покривів, 24 дихань в хвилину. Грудна клітка симетрична, її форма нагадує діжку, розширення міжреберних проміжків, надключичні ямки згладжені. Перкуторно: тимпанічний відтінок перкуторного звуку, рухливість нижнього краю легенів по середній пахвовій лінії – 3 см. Аускультативно: ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі хрипи. При аускультації серця: акцент і подвоєння 2-го тону над легеневою артерією, систолічний шум у мечовидного відростка, що посилюється на вдиху. В положенні лежачи звертає на себе увагу розширення і систолічна пульсація яремних вен. Помірна набряклість гомілок. Виділіть симптоми, що відносяться до проявів легеневої

165

гіпертензії? Що може відноситися до проявів правошлуночкової серцевої недостатності? Яка причина розвитку даних синдромів?

Задача 2.

У хворого А., 34 років, через 2 дні після оперативного втручання з'явилися

скарги на задишку інспіраторного характеру, біль в правій половині грудної клітки, кашель з кров'яною мокротою, підвищення температури тіла до 38

клітка симетрична, Перкуторно: притуплення перкуторного звуку справа нижчеuaза кут лопатки, розширення правої межі серця (на 2,5 см управоeduвід правого краю грудини). В зоні притуплення легеневого звуку ослаблене везикулярне дихання, звучні вологі хрипи. При аускультації серця: акцент і подвоєння 2-го тону над

легеневою артерією, систолічний шум у мечовидного відростка, який посилюється на вдиху. В положенні лежачи звертає на себе увагу розширення і систолічна

Хворий А., 46 років, скаржиться на задишку інспіраторного характеру при ходьбі, відчуття скутості в грудній клітці. Задишка турбує протягом останніх 2- 3 років. З 30-річного віку хворіє анкилозуючим спонділоартритом.

Задача 3. dsmu

Об'єктивно: різко обмежена.рухливість в шийному і грудному відділах хребта.

У спокої задишки немає. Грудна клітка симетрична. Перкуторно: над легенями cardiologyлегеневий звук, рухливість нижнього краю легень близько 2 см. Межі серця розширені управо на 1,5 см. Вислуховується розщеплювання і акцент 2-го тону

над легеневою артерією. Над мечовидним відростком - м'який систолічний шум з посиленням на вдиху. Аускультативно: дихання ослаблене, хрипів немає. Рентгенологічно: легені без патології, розширення легеневої артерії.

В чому виявляється симптом Ріверо-Корвальо у хворого? Оцініть екскурсію легенів? Визначте варіант дихальної недостатності?

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання. Завдання 1

У хворого, з хронічним обструктивним бронхітом лікар запідозрив вторинну легеневу гіпертензію. Виберіть найточніший спосіб визначення тиску в легеневій артерії.

A. ЕКГ.

B. Рентгенографія органів грудної порожнини.

C. Вимірювання артеріального тиску на плечовій артерії.

D. Катетеризація правих відділів серця і легеневої артерії.

E. ЕхоКГ.

166

Завдання 2

У хворого на ЕХОКГ знайдені ознаки легеневої гіпертензії. Під час аускультації серця, на верхівці вислуховується ритм перепела. Що привело до розвитку легеневої гіпертензії?

A. Підвищення тиску в лівому передсерді при мі тральній ваді серця.

Завдання 4

У хворого знайдені ознаки легеневого серця: пульсація в епігастральній області, зсув правої межи серця управо, позитивний симптом Ріверо-Корвальо. Чим ще може проявитися синдром легеневого серця?

Завдання 5

При перкусії, у разі розвитку легеневого серця, можна визначити зсув меж відносної серцевої тупості:

A.Вліво.

B.Вліво і управо.

C.Управо, вліво і вгору.

D.Вліво і вгору.

E.Вгору.

Завдання 6

Ухворого на бронхіальну астму на ЕКГ виявили ознаки гіпертрофії правого передсердя і правого шлуночка. Яку ще ЕКГ ознаку можна виявити?

A.Блокаду передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

B.Ознаки повороту серця навкруги подовжньої осі проти годинникової стрілки.

C.Горизонтальне положення електричної осі серця.

D.Час внутрішнього відхилення правого шлуночка в V1 0.05с.

E.Елевацію сегменту ST в правих грудних відведеннях.cardiology

167

Завдання 7

Як називається протодіастолічний шум над легеневою артерією, який може бути вислуханий при розвитку легеневого серця:

A.Попова;

B.Віноградова-Дюразье;

C.Грехема-Стілла;

D.Флінта;

E.Кумбса.

Завдання 10

При вимірюванні парціального тиску вуглекислого газу крові у хворого знайдена гіперкапнія. Який парціальний тиск вуглекислого газу є нормальним? A. 50 мм.рт.ст.

B. 60 мм.рт.ст.

C. 40 мм.рт.ст.

D. 45 мм.рт.ст.

E. 75 мм.рт.ст.

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання1: D. Завдання 2: А. Завдання 3: D. Завдання 4:E. Завдання 5: З. Завдання 6: D. Завдання 7: З. Завдання 8: А. Завдання 9:B. Завдання 10: З.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

тестовий контроль, перевірка і корекція завдань початкового рівня знань. Надалі, викладач розглядає особливості діагностики легеневої гіпертензії, «легеневого серця», дихального (респіраторного) дистрес-синдрому дорослих,

168

«позалегеневої» дихальної недостатності. Заняття продовжується в терапевтичному відділенні. Викладач демонструє студентам тематичних хворих, послідовно проводячи всі етапи об'єктивного дослідження. Потім, використовуючи дані додаткових обстежень в історії хвороби хворого, встановлюється основний клінічний синдром.

В подальшому студенти самостійно обстежують хворих, з подальшим обговоренням отриманих результатів. Заняття продовжується в учбовій кімнаті,

Завдання 2

Хворий 26 років, обстежений в клініці з приводу вираженої легеневої гіпертензії. Етіологічний чинник не визначений. Яку назву має така форма

E. Ізольована.

Завдання 3

На фоні нападу задухи з утрудненням видиху, у пацієнтки з'явилося галасливе свистяче дихання. При огляді: обличчя одутле, спостерігається вибухання вен шиї, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи. Виберіть симптом, що відноситься до легеневої гіпертензії.

A. Притуплення легеневого звуку. B. Галасливе дихання.

C. Набухання вен шиї.

D. Ослаблення везикулярного дихання. E. Сухі свистячі хрипи.

Завдання 4

При вимірюванні тиску в легеневій артерії у хворого знайдена легенева гіпертензія. Виберіть нормальний показник систолічного тиску в легеневій

А. 10 мм Hg; В. 30 мм Hg; З. 50 мм Hg;

169

Д. 15 мм Hg; Е. 35 мм Hg.

Завдання 5

При аускультації серця у хворого з хронічним обструктивним бронхітом можна вислухати:

A. Акцент другого тону і систолічний шум над аортою;

B. Акцент другого тону на легеневій артерії і систолічний шум у мечовидного

Хворий з 30-річного віку хворіє анкилозуючим спонділоатритом, різко обмежена рухливість в шийному і грудному відділах хребта, рухливість нижнього краю легких близько 3 см. Аускультативно дихання ослаблено, хрипів немає. Рентгенологічно: легені без .патології розширення легеневої артерії. Який основниймеханізмрозвиткулегеневоїгіпертензії маємісцеухворого?

Завдання 7 dsmu

А. Анатомічне зменьшення кількості легеневих капілярів. В. Обструкція просвіту легеневої артерії.

З. Гіповентиляція легенів.

Д. Збільшений тиск в легеневих венах. Е. Знижений тиск в легеневих венах.

Завдання 8

У хворого на хронічний бронхіт на ЕКГ виявили ознаки гіпертрофії правого передсердя і правого шлуночка. Яку ще ознаку можна виявити?

A.Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

B.Ознакиповоротусерцянавкругиподовжньоїосіпротигодинниковоїстрілки.

C.Горизонтальне положення ЕОС.

D.Відхилення ЕОС управо.

E.Депресія сегменту ST в лівих грудних відведеннях.cardiology

Завдання 9

У хворого зі мітральним стенозом і вираженою легеневою гіпертензією вислуханий шумГрехема-Стілла. Виберітьхарактеристикуілокалізаціюданогошуму.

A.Протодіастолічний шум над легеневою артерією.

B.Мезодіастолічний шум на верхівці серця.

C.Мезосистолічний шум в крапці Боткіна.

D.Протодіастолічний шум у мечовидного відростка.

170