vatutin_n_t_kardiologiya

23) существенно улучшило результаты лечения больных стенокардией.

Рис. 23 - Бифуркационный стент

Аортокоронарное шунтирование. В качестве коронарных шунтов (перемычек, обходящих зону стеноза) используют подкожные вены голеней или внутреннюю грудную артерию.

2. Лечение инфаркта миокарда.

Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда должны быть направлены на:

1)устранение болевого синдрома;

2)восстановление коронарного кровотока;

3)ограничение размеров некроза миокарда;

4)профилактику и ликвидацию осложнений;

5)предупреждение рецидива и повторения заболева-

ния;

6)реабилитацию больного.

миокарда (как правило, от фибрилляции желудочков), поэтому успех лечения во многом зависит от максимально раннего выявления заболевания и экстренной госпитализации таких пациентов в блок интенсивной терапии (БИТ) специализированных (инфарктных) клиник.

1.Устранение боли. Наилучшим средством для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда считается морфин, вводимый внутривенно по 4 – 5 мг каждые 10 – 15 мин до устранения боли. Помимо анальгезирующего и седативного действия, морфин снижает активацию симпатической нервной системы, пред- и постнагрузку (вызывая дилатацию вен и артерий), что уменьшает потребность миокарда в О2. Вместо морфина иногда используют промедол или фентанил, причем к анальгетикам часто добавляют дроперидол (5 – 10 мг) или реланиум (10 – 20 мг).

2. Восстановление коронарного кровотока. Свежий ко-

ронарный тромб можно растворить с помощью тромболитических препаратов – стрептокиназы, метализе, актелизе. Тромболизис осуществляют максимально раньше (обычно в первые 2 - 4 ч) от момента начала инфаркта миокарда.

Современные показания к тромболитиче- ской терапии инфаркта миокарда следующие:

−типичный болевой приступ длительно- стью свыше 30 мин, рефрактерный к нитро- глицерину;

−элевация сегмента ST более 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ;

−остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

В специализированных кардиологических клиниках коронарный кровоток при инфаркте миокарда восстанавливают с помощью коро- нарной ангиопластики, стентирования или шун- тирования.

3. Ограничение размера некроза миокарда.

Данная цель, в основном, достигается путем использования:

−блокаторов β-адренергических рецепто- ров без внутренней симпатомиметической ак- тивности (пропранолола, метопролола, атеноло- ла);

−нитратов (нитроглицерина).

Впервые дни заболевания β- адреноблокаторы и нитраты назначают внут- ривенно, а в последующем переходят на перо- ральный прием. Доза этих препаратов подби- рается таким образом, чтобы частота сер-

способствуют ингаляции кислорода, внутриаор- тальная контрпульсация и, особенно, тромбо- литическая терапия.

4. Профилактика и ликвидация осложнений.

Назначение гепарина в сочетании с аспирином предупреждают внутрисердечное и внутрисо- судистое тромбообразования и тромбоэмбо- лии. Вместо обычного используют фракциони- рованный (эноксопарин) гепарин или блокатор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру), не тре-

бующие постоянного контроля АЧТВ и тромбо- цитов. Добавление к терапии гепарином не- больших доз (75–150 мг/сут.) аспирина сущест- венно улучшает результаты лечения.

Для профилактики жизнеопасных желу- дочковых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) используют внутри- венную инфузию лидокаина. Препарат вводят тем больным, у которых регистрируются же- лудочковые экстрасистолы высоких градаций.

Назначение небольших доз ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, лизиноприла) со 2–3 дня инфаркта миокарда предупреждает развитие сердечной недостаточности, а более длительный прием данных препаратов (1–3 го- да) увеличивает выживаемость больных, пере- несших это заболевание. Этому же способст- вуют и антагонисты альдостерона (спироно- лактон, эплеринон).

Возникающие при инфаркте миокарда ос- ложнения (нарушения ритма, проводимости, отек легких, шок и др.) ликвидируются обще- принятыми способами. При синдроме Дресслера помимо аспирина (3,0 г/сут.) и ипобруфена воз- можно использование глюкокортикоидов и кол- хицина.

5. Предупреждение рецидива и повторения заболевания осуществляется путем:

−устранения (коррекции) факторов риска

ИБС;

−приема аспирина (75 – 150 мг/сут.);

−β-адреноблокаторов без симпатомиме- тической активности – пропранолола (80 – 160 мг/сут.), атенолола (50 – 100 мг/сут.), метопро- лола (100 – 200 мг/сут.) или бисопролола (5 – 20 мг/сут.).

Аспирин после инфаркта миокарда назна-

адреноблокаторы – на протяжении 1–2 лет (при

необходимости их заменяют антагонистами кальция - дилтиаземом или верапамилом).

6. Реабилитация больных. Комплекс меро-

приятий, называемый реабилитацией, должен начинаться с момента возникновения инфарк- та миокарда. Он включает в себя психотера- певтическое воздействие на больного, выявле- ние и устранение факторов риска ИБС, вос- становление физической активности, определе-

ние оптимальных сроков трудоспособности и рационального трудоустройства.

У больных с неосложненным инфарктом миокарда основой реабилитации считается ранняя активизация. Со второго дня заболева- ния им разрешают выполнять лечебную гимна- стику и сидеть в постели, с седьмого – пере-

двигаться в палате, с десятого – выходить в коридор клиники. К концу второй (при мелко- очаговом инфаркте) и третьей недели заболе- вания (при крупноочаговом инфаркте) больных переводят в отделение реабилитации (к этому времени они должны проходить в течение су- ток 500 – 1000 м в 2 –3 приема и подниматься на один этаж). Дальнейшая реабилитация

больных инфарктом миокарда продолжается в загородном кардиологическом санатории (перед направлением в который в отделении реаби- литации им назначается нагрузочная проба), и завершается она в условиях поликлиники.

При осложненном инфаркте миокарда во- просы активизации больных и сроки пребыва- ния в клинике решаются индивидуально в зави- симости от характера и тяжести таких ос- ложнений.

Начальная терапия больных ОКС с подъемом сегмента ST равнозначна лечению ост- рого крупноочагового инфаркта миокарда, ОКС без подъема сегмента ST -нестабильной сте-

нокардии.

Течение и прогноз. Примерно у 10%

больных с нестабильной стенокардией развива- ется инфаркт миокарда, а у 5 % − внезапная смерть.

Медикаментозная терапия при стенокар- дии эффективна у 75 – 85 % больных. В ос-

тальных случаях используют хирургические методы лечения.

Согласно прогностической классификации Киллипа (табл. 2), прогноз больных с инфарк- том миокарда зависит от выраженности ге- модинамических нарушений.

Табл. 2 – Классификация Киллипа

Экспертиза трудоспособности. Больные стенокардией I – II ФК обычно трудоспособны, III − IV ФК – нуждаются в трудоустройстве или направлению на МСЭК (инвалидизации). Гос-

питализация в специализированный стационар считается обязательной при ОКС, нестабиль- ной стенокардии (1 – 2 недели) и инфаркте миокарда (3 – 5 недель). Лица, перенесшие ин- фаркт миокарда, приступают к труду через 1

– 4 месяца или инвалидизируются.

Профилактика. Своевременное выявление и устранение факторов риска ИБС являются ос- новой ее первичной профилактики. Наряду с устранением (коррекцией) таких факторов при вторичной профилактике ИБС, важную роль играют медикаменты (аспирин, β- адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты альдостерона). Эти препараты

способны не только увеличить выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, но и значительно повысить качество их жизни.

5. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальной гипертонией (АГ) называют стойкое

(неоднократно фиксируемое) повышение артериального давления (АД) выше нормы.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с АГ нормальным следует считать АД при

систолическом АД (САД) < 140, диастолическом (ДАД) < 90 мм рт. ст.

Эпидемиология. АГ является одной из самых распространенных заболеваний, ее находят примерно у 1/4 населения, причем с возрастом частота АГ существенно увеличивается. Так, среди лиц старше 60 лет повышенное АД находят у каждого второго.

Классификация. Согласно современной классификации АГ выделяют:

1. По этиологии:

−первичную (эссенциальную АГ, гипертоническую болезнь).

−вторичную (симптоматическую, обусловленную поражением определенных органов).

2.По уровню АД, мм рт.ст.

ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенографии); − генерализованное или фокальное сужение со-

судов сетчатки;

−микроальбуминурия, протеинурия и /или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови – до 200 мкмоль/л (норма до 150,0 мкмоль/л);

−атеросклеротические изменения (наличие бляшек) в сонных артериях, аорте, подвздошных или бедренных артериях (по данным ангиографии или ультразвукового обследования);

III стадия – наличие клинических признаков необратимых изменений со стороны органов – мишеней:

а) головного мозга

−транзиторные нарушения кровотока, инсульт;

−гипертоническая энцефалопатия, сосудистая де-

менция.

б) сердца

−стенокардия;

−инфаркт миокарда;

−сердечная недостаточность.

в) почек

−креатинин плазмы крови выше 200 мкмоль/л;

−почечная недостаточность.

−расслаивающая аневризма аорты;

−окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями.

О резистентной АГ говорят в тех случаях, когда несмотря на применение комбинации из 3 гипотензивных препаратов различных групп (один из которых должен быть диуретиком), уровень АД остается повышенным.

Злокачественной принято считать АГ с высокими цифрами АД и прогрессирующим поражением органовмишеней, особенно органов зрения (отек диска зри-