Глава V операция удаления зуба

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Эти показания делятся на две группы: общие и местные К числу общихпоказаний относят такие, при которых проявления патологического состояния организма, вызванные больным зу­бом как очагом инфекции, выступают на пер­вый план (Д Е. Танфильев, 1966) Такими со-стояниями являются: 1) одонтогенный хронио-сепсис и одонтогенная хроническая интоксика­ция; они проявляются общей слабостью, недо­моганием больного, необычно быстро насту­пающей умственной и физической утомляемо­стью, понижением аппетита, субфебрильной температурой и изменениями крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ и др.); 2) одонтогенное за­болевание какого-либо органа или системы в организме (эндокарда, миокарда, почек, кости, нервной системы и т. д.); обычно эти заболева­ния проявляются на фоне предшествовавшего и продолжающегося хрониосепсиса.

Местныепоказания можно разделить на пять групп: санационные, функционально-санацион-ные, саиационно-протетические, косметичес­кие, комплекс местных показаний.

Под санационньшипоказаниями к удалению зуба мы подразумеваем такие показания, кото­рые диктуются наличием одонтогенных заболе­ваний периодонта, кости или периоста челюсти и не могут быть радикально излечены без уда­ления зуба; к таким заболеваниям относятся:

1 Хронический гранулирующий или грануле-матозный периодонтит при наличии изогну­тости и непроходимости каналов корней или же при .невозможности произвести реплан­тацию зуба либо резекцию верхушки его корня.

2 Острые гнойные периодонтиты при условии невозможности обеспечить отток гноя из периодонта через непроходимый или изви­той канал корня.

3 Острые гнойные одонтогенные остеомиели­ты челюстей.

При этом следует отметить, что относительно удаления зуба, послужившего причиной остео­миелита, существуют разногласия. Некоторые авторы считают, что в результате причиненной

операцией травмы может возникнуть угроза мо­билизации инфекции с последующим ухудше­нием общего состояния и отяжелением местных симптомов воспаления. Кроме того, удаление зуба при остром остеомиелите, когда фокус вос­паления из периодонта переместился в кость и периост, не может, по мнению этих авторов, повлиять благотворно на течение воспаления Однако большинство авторов (А. А. Лимберг, 1938; А. И. Евдокимов, Г. А Васильев, 1964; и др.) на основании многочисленных клинико-статистических данных придерживаются актив­ной тактики, то есть считают необходимым уда­лять зуб в остром периоде Мы также являемся сторонниками данной точки зрения, считая при этом, что чем короче промежуток времени меж­ду началом острого остеомиелита и операцией удаления зуба, тем быстрее наступит выздоров­ление, тем меньше угроза возникновения тяже­лых местных и общих осложнений остеомиелита (разлитая секвестрация, остеофлегмоны, спон­танные переломы нижней челюсти, гаймориты, сепсис и др.).

Наряду с этим нельзя подходить к вопросу об удалении зуба при остром остеомиелите стерео­типно в любом случае; если удаление зуба мо­жет оказаться длительной и весьма травматич-ной операцией, врачу следует воздержаться от нее, ограничившись вскрытием субпериосталь-ных абсцессов разрезами (по переходной склад­ке, на небе, с язычной стороны нижней челю­сти, на лице или в подчелюстных отделах) Уда­ление зуба может оказаться травматичным в следующих случаях' а) при аномальном распо­ложении удаляемого зуба, особенно — нижнего восьмого; б) при наличии давно возникшего полного тризма (сведения) челюстей на почве распространения воспаления в толщу жеватель­ной мускулатуры; в) при значительном или полном разрушении коронки зуба, особенно — большого коренного зуба на нижней челюсти, верхнего первого малого коренного зуба.

Следующим санационным показанием к уда­лению зуба является наличие патологических процессов вокруг неправильно расположенного полуретинированного зуба: чаще всего это отно­сится к нижнему зубу мудрости (перикоронит, ретромолярный периостит, ограниченный хро­нический остеомиелит и др.).

Необходимо удалить зуб и в том случае, если он поддерживает хроническое воспаление верх­нечелюстной пазухи, невралгию тройничного нерва, пародонтит III стадии.

Длительное существование хронического вос­палительного процесса вокруг верхушек указан­ных зубов способствует разрушению костной перемычки между дном их лунок и дном верх­нечелюстной пазухи. В результате такого разру­шительного процесса запоздалое удаление зуба может способствовать образованию свища всрх-нечелюстной пазухи в области луночковой раны (Е. Я. Губайдулина, 1959).

Удалению подлежат разрушенные молочные зубы или их корни, если вокруг них имеет ме­сто хронический, периодически обостряющий­ся, воспалительный процесс. Это необходимо сделать для профилактики вовлечения в воспа­ление зачатков постоянных зубов. Чем продол­жительнее заболевание молочных больших ко­ренных зубов, тем значительнее выражены гис­тологические изменения твердых тканей (гипо-плазия эмали и дентина) и патологические из­менения пульпы соответствующих зубов — за­местителей, то есть малых коренных зубов. Уда­ление гангренозных молочных и постоянных зубов у детей зачастую является профилактиче­ской мерой против развития обширных остеомислитических и флегмонозных процессов, ко­торые могут привести к деформации челюстей, прикуса, мягких тканей лица. «Абсолютным по­казанием к удалению молочных зубов является также острое септическое состояние, связанное с очагом в зубах. Если в этих случаях активное местное лечение и применение сульфамидов или антибиотиков не дают эффекта, то экстрак­ция абсолютно показана» (И. О. Новик, 1961). Показанием к удалению молочного зуба служат также отсутствие возможности подвергнуть его герметическому закрытию, несмотря на актив­ное лечение, а также наличие у ребенка призна­ков хрониосепсиса, перфорации дна пульповой камеры или стенки канала корня.

Санационно-функциональные показанияк уда­лению зуба касаются тех случаев, когда непра­вильно расположенный зуб (чаще всего — зубы мудрости и клыки) травмирует слизистую обо­лочку щеки или крылочелюстной складки, вы­зывает болевые ощущения и этим затрудняет функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует слизистую оболочку губы или языка, что затрудняет функцию речи и приема пищи.

Во всех случаях травмирования слизистой оболочки рта зубами их удаляют, так как мно­гократное травмирование может привести к раз­витию рака слизистой оболочки рта.

Если ребенок родился с зубами и не удалось покрыть их защитной пластинкой, они подле­

жат удалению, так как во время кормления ре­бенок травмирует сосок груди матери, что мо­жет привести к маститу.

По показаниям санацчонно-протетчческим и ортодонтическимудаляют: а) одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съем­ного протеза; б) гангренозные корни зубов, ко­торые не могут быть запломбированы и исполь­зованы для опоры съемного или несъемного протеза; в) выдвинувшиеся из-за отсутствия ан­тагонистов зубы (феномен Попова-Годона), то есть зубы, препятствующие получению нор­мальной окклюзионной кривой; г) постоянные шестые зубы у детей, если эти зубы разруши­лись; удалив их, врач обеспечивает место для прорезывания и правильного артикулирования нижнего седьмого зуба; д) четвертые постоян­ные зубы, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).

По косметическимсоображениям удаляют сверхкомплектные зубы, аномально располо­женные и имеющие уродливую форму, зубы, обезображивающие внешний вид лица, особен­но во время улыбки.

Среди перечисленных показаний к безотлага­тельному удалению зуба абсолютными являются лишь нарастающие симптомы воспаления в пе-риодонте и кости; все остальные показания яв­ляются относительными, при которых удаление зуба может быть отсроченным из-за каких-либо локальных или общих противопоказаний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

В зависимости от общего состояния больно­го, наличия некоторых системных заболеваний и характера местного патологического процесса противопоказания к удалению зуба можно раз­делить на общие и местные, временные (относительные) и постоянные (абсолютные).

Общие противопоказания

Общие противопоказания обычно бывают временными, связанными с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы; после общетера­певтической подготовки больного к удалению зуба (то есть после снятия явлений декомпенса­ции) оно может быть осуществлено в условиях стационара.

А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо­показания к удалению зуба у терапевтических больных в тяжелом состоянии преувеличены. По его данным, удаление зуба в неотложных случаях (острые воспалительные процессы в че­люстях) при соблюдении соответствующих про­филактических мероприятий и тщательном об­следовании проходило (у 400 больных) без ка-

ких-либо осложнений. Однако удаление зуба следует проводить после консультации с тера­певтом.

Вопрос об удалении зуба у больных с заболе­ваниями сердца и сосудов детально изучен 3. Н. Миканбой, В. 3. Скоробогатько, А. П. Си-дерманом, Ф. Ф. Возным. Например, по дан­ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда­ления зуба отмечается, наоборот, обострение основного заболевания, что проявляется либо в повышении артериального давления, общей слабости и чувстве скованности в области серд­ца, либо в виде признаков стенокардии.

Согласно составленному 3. Н. Миканбой ме­тодическому письму об операции удаления зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов, эта операция у больных с заболеваниями сердца и сосудов в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Мало того, она часто является необходимым профи­лактическим и лечебным мероприятием у этой группы больных.

Однако решение вопроса об удалении зуба у больного с болезнью сердца подчас бывает за­труднительным, так как нередко эта операция рассматривается больным и терапевтом как од­но из наиболее грубых оперативных вмеша­тельств; в действительности она часто сопрово­ждается физической и психической травмой, могущей вызвать различного рода нежелатель­ные реакции организма больного.

Проведенные 3. Н. Миканбой исследования реакции сердечно-сосудистой системы при уда­лении зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов дали автору основания к следующим конкретным методическим указаниям;

I. Операция удаления зуба у этой группы больных в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии ее, как правило, следует проводить в стационаре, но в отдельных случаях может быть проведена и в условиях стоматологической поликлиники. К заболевани­ям, при которых удаление зуба возможно в по­ликлинических условиях, относятся: 1) органи­ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;

3) гипертоническая болезнь I, II, III степени, не осложненная кризами; 4) хроническая недоста­точность кровообращения I и II степени;

5) органические пороки сердца в активной фазе ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-месячной давности в отсутствие частых и выра­женных приступов стенокардии и сердечной ас­тмы. При последних трех состояниях удаление зуба можно с равным основанием производить как в условиях поликлиники, так и стационара.

II. Абсолютными общими противопоказа­ниями к удалению зуба служат следующие со­стояния: 1) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт

сопровождается повторяющимися приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

3) гипертонические кризы.

III. Относительными (то есть временными) общими противопоказаниями к операции явля­ются: 1) хроническая недостаточность сердца с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма желудочка сердца; 3) подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям. В этих трех случаях необходимо больного гос­питализировать в терапевтический стационар и решить вопрос об удалении зуба после соответ­ствующего лечения и консультации с терапев­том.

Безопасность удаления зуба у больного с за­болеваниями сердца и сосудов в значительной мере зависит от правильно проведенной подго­товки его к этой операции, которую во всех случаях следует производить с обязательного согласия больного и с учетом его индивидуаль­ной реактивности. Крайне необходима соответ­ствующая психоэмоциональная и фармакологи­ческая подготовка больного к оперативному вмешательству (премедикация, анестезия). В ча­стности, следует учесть, что при применении с обезболивающим веществом адреналина в при­нятой стоматологами дозировке у больных иногда возникают нежелательные общие реак­ции организма и реакции сердечно-сосудистой системы: общее беспокойство и плаксивость, бледность и потливость, мышечная дрожь и оз­ноб, электрокардиографические признаки ухуд­шения венечного кровообращения. Этим опре­деляется нежелательность применения адрена­лина при обезболивании. Обезболивание при удалении зубов у больных с заболеваниями сердца и сосудов следует производить 2% рас­твором новокаина, не прибавляя к нему адрена­лина. Обезболивание новокаином, не вызывая указанных отрицательных реакций организма, оказывается достаточно эффективным лишь на фоне предварительного приема больным како­го-либо атарактика (обесстрашиваюшего препа­рата), например — мепротана или мепробамата (из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На­значая больному атарактик, мы исходим из то­го, что, во-первых, раствор новокаина без до­бавления адреналина оказывает менее выражен­ный анальгезирующий эффект и, во-вторых, что применение обссстрашивающих препаратов у больных с заболеваниями сердца и сосудов яв­ляется превосходным дополнением к гипносуг-гестивной подготовке их к операции. Об этом более подробно сказано в работах наших со­трудников А. П. Сидермана (1967-1969), Ф. Ф. Возного (1979, 1980) (см. гл. III).

Заслуживает также внимания рекомендация предотвращать подъем артериального давления у больных с заболеваниями сердца и сосудов в течение 3 дней до удаления и 3 дней после уда­ления зуба назначением феназепама по 0.0005 2 раза в день.

К временным общим противопоказаниям от­носятся также органические или функциональ­ные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т. п.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей меди­каментозной подготовки можно производить удаление зуба и у этих больных. Мы в таких случаях применяем наркоз или премедикацию по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. III).

При наличии болезни крови (острая лейке­мия, злокачественное малокровие), цинги или алиментарной дистрофии следует воздержаться от удаления зуба.

Если больной страдает гемофилией или бо­лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера­певтическое или гематологическое отделение для подготовки к удалению зуба. В случае не­возможности такого перевода следует провести следующую подготовку: концентрированные препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-филизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе­ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово­точащий участок обрабатывается тромбопласти-ном, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Аминокапроновая кислота назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней (А. Н. Окороков, 1997).

В процессе антигеморрагической подготовки врач должен осуществлять ежедневный кон­троль за свертываемостью крови; когда она дос­тигает верхней границы нормы (4-5 мин), про­изводят удаление зуба, однако после этого про­должают антигеморрагическое лечение (вплоть до начала эпителизации раны). При инфициро-вании раны назначаются антибиотики внутрь.

Перед, во время и 2-3 дня после менструа­ции, когда женщины обладают повышенной раздражительностью, следует воздержаться от удаления зуба. Раньше считалось, что в период менструации понижается свертываемость крови. Однако в последнее время это положение оспа­ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у менструирующей женщины свертываемость крови повышена, а не понижена.

При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме­сяцах также нужно воздержаться от удаления зубов; вообще, следует быть осторожным в ус­тановлении показания к удалению зуба у бере­менных, всякий раз консультируясь с акуше­ром-гинекологом.

Общим временным противопоказанием слу­жит наличие какого-либо инфекционного забо­

левания, способного снизить иммунобиологическую активность организма (грипп, ангина, тиф и т. п.).

Местные противопоказания

К группе временных местных противопока­заний относятся следующие заболевания:

1) болезни слизистой оболочки рта и зева (стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);

2) молочные зубы у взрослых людей не подле­жат удалению, если не предвидится (судя по рентгенограмме) смена их постоянными;

3) необходимо проявлять осторожное отноше­ние к молочным большим коренным зубам у больных детского возраста, особенно — ко вто­рым большим коренным зубам. Преждевремен­ная потеря зубов молочного прикуса может от­рицательно отразиться как на развитии челю­стей, так и на сроках и месте прорезывания зу­бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова (1956) установила, что преждевременное удале­ние молочных зубов задерживает рост челюстей в сагиттальной плоскости и что это может спо­собствовать развитию мезиального, дистального или косого прикуса, а также тесному, скучен­ному расположению постоянных зубов; прежде­временное удаление молочных зубов способст­вует формированию глубокого прикуса.

Нередко приходится наблюдать, как из-за преждевременного удаления молочных зубов возникают грубые функциональные и анатоми­ческие нарушения в развитии челюстей: за­держка их роста, уменьшение размера зубной дуги, преждевременное и к тому же эктопированное прорезывание постоянных зубов (если фолликулы их уже достаточно развились). Сле­дует стремиться сохранять верхние молочные клыки, так как они играют большую роль в раз­витии и формировании верхней челюсти, всего лицевого профиля и прикуса. Удаление их до­пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв­ления острого гнойного воспаления челюсти, грозящие поражением фолликулов постоянных зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно сказывается на росте верхней челюсти удаление по одному резцу. Нижние молочные резцы ока­зывают более существенное влияние на разви­тие челюсти, а потому преждевременное удале­ние их является нежелательным.

В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление гангренозного первого молочного большого ко­ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно удаление гангренозного второго молочного большого коренного зуба. Однако тактика врача по отношению к этим зубам должна варьиро­вать в зависимости от рентгенографических данных. В частности, следует учитывать, что у детей с так называемыми очаговообусловленными заболеваниями, выявленными рентгено­графически или клинически, риск сохранения

«гангренозных» периодонтитных зубов превы­шает риск возникновения зубочелюстных де­формаций. Поэтому у детей с подобными забо­леваниями и «гангренозные» зубы подлежат удалению (независимо от возраста), но с после­дующим обязательным профилактическим зубо-протезированием.

У некоторых детей наблюдается плохая адап­тация со стороны всего организма к преждевре­менной потере зубов; например, в силу сниже­ния функциональной активности жевательного аппарата нарушается деятельность пищевого ка­нала; при этом усвоение пищи происходит не полностью, наступает нарушение всех процес­сов обмена в организме. Поэтому в случае вы­нужденных преждевременных удалений зубов необходимо побеспокоиться о возмещении их зубными протезами.

Несмотря на большое значение молочных и постоянных зубов у детей для дальнейшего формирования жевательного аппарата, хирург должен всегда исходить из того, что всякий не­поддающийся консервативной терапии зуб дол­жен быть удален. Лучше иметь тот или иной дефект в зубочслюстной системе, чем подвер­гать ребенка опасности тяжелого острого воспа­ления или же хрониосептического заболевания (эндо-, миокардит, гепатит и т. п.).

В группу абсолютных местных противопока­заний к удалению зуба входят следующие:

1) расположение подлежащего удалению зуба в зоне злокачественной опухоли альвеолярного отростка и тела челюсти (рак, саркома); 2) рас­положение зуба на верхней челюсти, в которой слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поражена раком; 3) расположение зуба в зоне поражения челюсти гемангиомой.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи способно спровоцировать бурное прогрес-сирование роста опухоли и ее метастазирование, а из зоны гемангиомы — вызвать профузное кровотечение, с которым трудно справиться. Нам известен случай, когда опытный хирург, заподозрив наличие у больного остеобластокла-стомы верхней челюсти, решил произвести био­псию и удаление расшатанного и разрушенного верхнего большого коренного зуба в зоне опу­холи. Хирург начал операцию с удаления зуба. Из лунки удаленного зуба сразу же началось тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру­дом удалось остановить сначала путем введения в лунку пальца, а затем — тампонады лунки ра­зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести не удалось, так как под мощным напором струи крови марля немедленно выталкивалась в рот.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи или гемангиомы челюсти должно произво­диться одновременно с удалением всей опухоли.

Лишь в тех случаях, когда имеет место рас­пространенная злокачественная опухоль, поче­

му-либо не подлежащая удалению вместе с рез­ко расшатанным и затрудняющим прием пищи зубом, возможно удаление его врачом. Ведь многократная постоянно повторяющаяся травма опухоли (подвижными зубами) во время приема пищи тоже способное стимулировать разраста­ние опухоли, причиняя при этом еще дополни­тельные страдания больному, истощая его со­противляемость из-за недоедания, недосыпания и мучительных болей.

Обезболивание при операции удаления зуба подробно рассмотрено в гл. II и III, где освещен вопрос как в отношении обезболивания при операциях в условиях стационара, так и обезбо­ливания при амбулаторных операциях в полости рта; к числу таких амбулаторных вмешательств относится и удаление зуба

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Подготовка полости рта к удалению зуба преследует цель предупредить возникновение различного рода воспалительных и невралгиче­ских осложнений в послеоперационном перио­де. Для этого нужно- установить диагноз, изле­чить имеющиеся язвенно-некротические про­цессы в полости рта (язвенный гингивит, яз­венный гингивостоматит) Непосредственно пе­ред самой операцией больному предлагают про­полоскать рот слабым (1.1000) теплым раство­ром калия перманганата, фурацилина или очи­щенной соды, после чего снимают зубной ка­мень с удаляемого и всех других зубов Если по­чему-либо врач не в состоянии удалить камень со всех зубов, следует снять его хотя бы с уда­ляемого и соседних. Снятие камня с удаляемого зуба является абсолютно обязательным, так как при наложении щипцов на зуб и продвижении их под десневой. край можно протолкнуть ку­сочки камня в мягкие ткани, что грозит воспа­лительными осложнениями.

После снятия зубного камня предлагают больному еще раз прополоскать рот; смазав уда­ляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку десны 2-5% спиртовым раствором йода, присту­пают к удалению зуба.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Положение больного в кресле и по отноше­нию к врачу может быть различным в зависимо­сти от того, на какой челюсти и какой зуб пред­стоит удалить. Атипичное удаление зубов реко­мендуется производить в положении лежа — на операционном столе. Если в амбулаторном сто­матологическом кабинете нет операционного стола, можно рекомендовать пользоваться полу­наркозным креслом, спинка и подножка кото-

Рис 11 Субпсриоста- Рис 12 Удаление зуба

льная резекция краев мудрости нижней че-

лунки при удалении люсти прямым эле-

корня зуба. ватором

Рис. 13 Удаление корней больших коренных зубов нижней челюсти боковым элеватором

рого способны перемещаться в горизонтальном направлении

Работа хирурга при положении больного ле­жа значительно облегчается (хороший обзор операционного поля и удобство манипулирова­ния), однако следует иметь в кабинете слюноотсос и пользоваться им во время операции, так как лежащий на столе или кресле больной не в состоянии сплевывать слюну и кровь

Техника операции удаления зуба может быть типичной (щипцами, элеваторами) и атипичной (фрезами и трепанами, приводимыми в движе­ние при помощи бормашины, долотом с молот­ком)

Типичная операция

Типичная операция удаления зуба щипцами

Рис 14. Удаление корня зуба верхней челюсти прямым элеватором.

слагается; из следующих этапов: наложение ще­чек щипцов на зуб; продвижение щечек щипцов до эмалево-цементной границы (при нормаль­ном состоянии десны это практически опреде­ляется уровнем края альвеолярного отростка), смыкание ручек щипцов всеми пятью пальцами правой руки (у левши — левой); вывихивание и извлечение зуба из лунки.

Если циркулярная связка зуба не разрушена пародонтитным процессом, удаление зуба начи­нается с так называемой синдесмотомии, осу­ществляемой элеватором, узким распатором или «гладилкой», скальпелем.

Производя удаление зуба щипцами, нужно соблюдать следующие основные правила- 1) на­кладывать щечки щипцов только на вестибу­лярную и внутреннюю поверхности, 2) про­дольная ось щечек щипцов должна совпадать с продольной осью удаляемого зуба, 3) избегать наложения кончика щечек щипцов на край аль­веолярного отростка и избегать так называемой субпериостальной резекции краев лунки (рис 11); 4) производя вывихивание зуба, необходимо помнить о возможности перелома его в области шейки или, что еще хуже, у верхушки корня Зубы с плоскими или несколькими корнями необходимо вывихивать только маятникообраз-ными движениями (в щечно-небном или щеч-но-язычном направлении); что же касается зу­бов, имеющих конусовидный корень (клыки, верхние центральные резцы), то их можно вы­вихивать ротационным движением, сочетаемым с маятникообразным Силу вывихивающих дви­жений нужно сообразовывать с величиной со­противления, оказываемого ячейкой зуба

Первые маятникообразные вывихивающие движения должны быть особенно осторожными

и направляться лишь в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки наименее прочна Так, при удалении верхнихмалых коренных зубов, а также второго и третьего малых коренных зубов следует сначала произвести движение в щечную а затем в небную сторону, а при удалении верхнего шестого зуба — сначала в неб­ную сторону, так как наружная стенка лунки здесь обычно утолщается скулоальвеолярным гребнем

Вывихивание нижнихрезцов следует осуществлять комбинируя маятникообразные (сначала — кнаружи) и ротационные движения Удобно применять ротацию при удалении клы­ков Нижниемалыекоренные зубы удаляют вы вихиванием сначалакнаружи,а затем — внутрь Что же касается нижнихбольшихкоренных зубов, то обычно рекомендуется производить пер вое вывихивающее движениевнутрьтак как в области этих зубов (по мнению ряда авторов), особенно у второго и третьего больших коренных зубов, наружная стенка лунки утолщается за счет наружной косой линии Однако, Д И Центило считает целесообразным при удалении этих зубов первые вывихивающие движения направлятьпреимущественнокнаружи Это подтверждается его расчетами прочности внутренней и наружной кортикальных пласта нок нижней челюсти в области больших коренных зубов оказывается, что для преодоления Здесь сопротивления наружной кортикальной пластинки необходимо прикладывать силу в 2 раза большую, чем для преодоления сопротив ления внутренней кортикальной пластинки Однако при вывихивании нижнего большого коренного зуба в язычную сторону верхушка его корней, то естьнаименее прочнаячасть зуба, упирается в мощную наружную стенку и часто, не преодолев ее сопротивления, ломается Если же вывихивать зуб кнаружи — в щечном на правлении, сопротивление наружной стенки преодолевается наиболее прочной частью корня зуба — шейкой, а наиболее слабая (верхушка) часть зуба упирается в слабую язычную стенку лунки Благодаря последнему обстоятельству перелом верхушки корня исключается Если же и происходит перелом корня, то, как правило, вблизи шейки зуба Удаление корня при такой высокой фрактуре происходит значительно лег­че, чем удаление оставшейся в лунке верхушки корня

Для удаления нижних зубов мудрости удобно пользоваться прямым элеватором (рис 12) При удалении корней на нижней челюсти пользуют­ся боковыми элеваторами (рис 13)

Для удаления корней верхних зубов пользу­ются штыковидными щипцами или прямым элеватором (рис 14)

Атипичное удаление зуба

В последние годы применение долота и молотка считается допустимым лишь в крайних случаях когда невозможно применить щипцы элеваторы фрезы и трепаны, манипулирование которыми не причиняет столь значительной психической и физической травмы больному, в случае применения долота и молотка травмирование челюсти сочетается с сотрясением мозга

Методика атипичного удаления зубов при их аномальном положении и задержке прорезывания описана ниже